【正文】 巴結(jié)腫大。進(jìn)入危重期，病人神志模糊轉(zhuǎn)入昏迷，呼吸不規(guī)則，口鼻大量涌血，心跳減慢至停止。 3．恢復(fù)期 多數(shù)患者可恢復(fù)，少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱，眼后發(fā)癥和閉塞性腦動(dòng)脈炎。常規(guī)消毒、鋪孔巾、戴手套等無(wú)菌操作，用利多卡因或普魯卡因等作皮內(nèi)、皮下浸潤(rùn)麻醉后，用穿刺針以垂直脊背方向緩慢刺人，當(dāng)穿過(guò)韌帶與硬膜時(shí)可感阻力突然減小，抽出針芯，如見(jiàn)腦脊液流出，則令病人全身放松，伸直下肢，即可測(cè)壓、取腦脊液送檢，然后將未污染的針芯插入，拔出穿刺針，敷以消毒紗布、膠布固定，囑去枕平臥4～6小時(shí)，成人進(jìn)針深度約為4～6cm，兒童2～4cm。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元將各方面來(lái)的沖動(dòng)組合起來(lái)，經(jīng)前根、周?chē)窠?jīng)傳遞至運(yùn)動(dòng)終板，引起肌肉收縮。 （2）脊髓前角細(xì)胞：弛緩性癱瘓，無(wú)感覺(jué)障礙，呈節(jié)段性分布。 （4）神經(jīng)叢：常引起一個(gè)肢體多數(shù)周?chē)窠?jīng)癱瘓和感覺(jué)障礙及自主神經(jīng)功能障礙。 （7）馬尾神經(jīng)根：下肢周?chē)园c瘓，可為單側(cè)或不對(duì)稱(chēng)，有根痛，大小便功能障礙后期出現(xiàn)。少數(shù)患者，尤其是70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。 3．運(yùn)動(dòng)遲緩 表現(xiàn)為隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)困難和運(yùn)動(dòng)遲緩；面部表情肌活動(dòng)減少，常常雙眼凝視，瞬目減少，呈現(xiàn)“面具臉”；手指作精細(xì)動(dòng)作如扣鈕、系鞋帶等困難；書(shū)寫(xiě)時(shí)字越寫(xiě)越小，呈現(xiàn)“寫(xiě)字過(guò)小征”。第16題試題答案：A考點(diǎn)： ☆☆☆考點(diǎn)3：創(chuàng)傷的急救； 對(duì)于危重創(chuàng)傷，首要的是搶救生命。 1．具體措施 搶救危重患者的基本措施可概括為“ABC”的支持：即airway（氣道）、breathing（呼吸）、circulation（循環(huán)）的支持，具體措施詳見(jiàn)下表： 2．急救注意事項(xiàng)： （1）要有積極穩(wěn)定的情緒，緊張有序的工作； （2）不可忽視沉默的傷員； （3）防止搶救中的再損傷（血管神經(jīng)傷、脊柱脊髓傷）； （4）防止醫(yī)源性損害（肺水腫，溶血反應(yīng)等）。這一過(guò)程在骨折后2周完成。 3．骨痂改造塑型期 原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸規(guī)則致密，骨折端的壞死骨不斷清除和新生骨的爬行替代復(fù)活，則骨折部位形成骨性連接，一般需8～12周。 2．病因 （1）血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤(pán)后血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)從宮壁剝離。 4．臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn) （1）輕型：外出血為主，胎盤(pán)剝離面不超過(guò)胎盤(pán)的1/3，多見(jiàn)于分娩期。 （2）重型：內(nèi)出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/3，有較大胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。隨胎盤(pán)后血腫不斷增大，子宮底升高。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。 7．治療 （1）糾正休克：及時(shí)輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。 ②剖宮產(chǎn)：重型胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤(pán)早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤(pán)早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。第19題試題答案：A考點(diǎn)： ☆☆☆☆考點(diǎn)25：羊水過(guò)多； 1．定義及可能病因 在妊娠任何時(shí)期羊水量超過(guò)2000ml稱(chēng)羊水過(guò)多。易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)，破膜后可引起胎盤(pán)早剝。最常應(yīng)用的檢測(cè)方法是：羊水及母血甲胎蛋白（AFP）含量測(cè)定。羊水過(guò)多合并胎兒畸形，處理原則為及時(shí)終止妊娠。 （3）妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。交界性腫瘤是指上皮細(xì)胞有增殖活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，是一種低度潛在惡性腫瘤。多為單側(cè)，體積較大或巨大。惡性者為卵巢內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10%～24%。 （2）無(wú)性細(xì)胞瘤：中度惡性的實(shí)性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女，鏡下見(jiàn)圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，放療特別敏感。產(chǎn)生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，是診斷及治療監(jiān)護(hù)的重要標(biāo)志物，預(yù)后差。青春期前可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，可發(fā)生腺癌。 4．卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤 任何部位的原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。保證充分休息。青春期少女應(yīng)以止血和調(diào)整周期為主。適用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時(shí)一次，可達(dá)到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg。此種內(nèi)膜脫落較徹底，又稱(chēng)“藥物性刮宮”，適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。 （2）調(diào)整月經(jīng)周期：其目的為一方面暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦垂體卵巢軸，使之能恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。 雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期（有避孕要求）和更年期，已烯雌酚0。 克羅米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長(zhǎng)期服用。 3．手術(shù)治療 以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。第22題試題答案：C試題解析：本題主要考核宮內(nèi)節(jié)育器的避孕原理。 （1）惰性宮內(nèi)節(jié)育器：由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。銅絲易斷裂，現(xiàn)多改用銅套，使放置時(shí)間延長(zhǎng)至15年。 帶銅V型宮內(nèi)節(jié)育器（VCuIUD）：我國(guó)常用的宮內(nèi)節(jié)育器之一。 2．宮內(nèi)節(jié)育器放置的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 凡育齡婦女要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無(wú)禁忌證者均可給予放置。哺乳期放置應(yīng)先排隊(duì)早孕可能。陰道窺器暴露宮頸后，再次消毒，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮屈向探測(cè)宮腔深度。 3．副反應(yīng)及并發(fā)癥防治 （1）副反應(yīng) ①出血：可出現(xiàn)經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或周期中點(diǎn)滴出血。經(jīng)治療無(wú)效者，應(yīng)半節(jié)育器取出，改用其他方法避孕。應(yīng)予抗炎治療，病情嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)取出IUD。一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)手術(shù)取出，適宜絕育者可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。 4．節(jié)育器的取出 （1）取器適應(yīng)證：①因副反應(yīng)治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥者；②改用其他避孕措施或絕育者；③帶器妊娠者；④計(jì)劃再生育者；⑤放置期限已滿(mǎn)要求更換者；⑥絕經(jīng)1年者。無(wú)尾絲者，以取環(huán)鉤鉤住節(jié)育器牽引取出。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘（嬰兒可為腹瀉）等。嬰幼兒前囟膨隆。 2．不典型結(jié)腦 %，主要表現(xiàn)以下特點(diǎn)： （1）嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為主； （2）早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙； （3）早期出現(xiàn)時(shí)血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓； （4）合并腦結(jié)核瘤者可出現(xiàn)類(lèi)似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)； （5）當(dāng)顱外結(jié)核病變極其嚴(yán)重時(shí)，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識(shí)別； （6）在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。 2．保持呼吸道通暢 （1）祛痰劑；復(fù)方甘草合劑； （2）霧化吸入：α糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白； （3）支氣管解痙劑；對(duì)喘憋嚴(yán)重者可選用；④保證液體攝入量，有利于痰液排出。 6．糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡。 （2）腎小管的重吸收和排泄功能：新生兒近曲小管顯微結(jié)構(gòu)與成人無(wú)區(qū)別，但腎小管刷狀緣不如成人致密，小管功能尚不成熟，故葡萄糖腎閾減低，易發(fā)生糖尿。 （3）濃縮和稀釋功能：新生兒及嬰幼兒由于腎小球?yàn)V過(guò)率低、腎小管功能不成熟、髓袢較短、腎小管對(duì)血管加壓素反應(yīng)差，間質(zhì)難以建立濃度梯度，內(nèi)髓中尿素形成少及抗利尿激素分泌相對(duì)不足，故尿濃縮功能降低。新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，可將尿稀釋至400mmol/L，但利尿速度慢，水負(fù)荷過(guò)重時(shí)易出現(xiàn)水腫。促紅細(xì)胞生成素在胎兒期合成較多，生后隨血氧分壓的增高而合成減少。 （5）腎臟的內(nèi)分泌功能：腎臟是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官，它可以產(chǎn)生腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、1，25(OH)2D新肽釋放酶、利鈉激素等，對(duì)血壓、水電解質(zhì)平衡、紅細(xì)胞生成和鈣磷代謝起重要作用。嬰幼兒脫水時(shí)尿滲透壓最高不超過(guò)700mmol/L，成人為1400mmol/L。新生兒血漿中醛固酮水平較高，有利于保鈉，但腎小管調(diào)節(jié)能力有限，過(guò)多輸入鈉離子可致鈉、水潴留。 但嬰幼兒腎臟的生理功能尚未完全成熟，直到1～。 4．腹脹的治療 伴低鉀血癥者，及時(shí)補(bǔ)鉀；如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，（）及阿拉明（），溶于10%葡萄糖20～30ml靜滴，2小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，一般2～4次可緩解。缺氧明顯者宜用面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50～60%。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和語(yǔ)言障礙；眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。 （2）中期（腦膜刺激期） 約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。第23題試題答案：B考點(diǎn)：☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)； 1．典型結(jié)腦起病多較緩慢。 （3）取器方法：取器前應(yīng)通過(guò)宮頸口尾絲或B超、X線(xiàn)檢查確定宮腔內(nèi)是否有節(jié)育器及其類(lèi)型。IUD脫落確診后，如要求再放，應(yīng)選擇合適型號(hào)或種類(lèi)。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)取出?？墒褂媒獐d藥，必要時(shí)更換節(jié)育器。止血環(huán)酸1～2g，每日服3次，共3～5日。用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，其上緣必須抵達(dá)宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。宮腔深度在7cm以下用26號(hào)。 （1）放置時(shí)間：常規(guī)為月經(jīng)干凈后3～7日放置，人工流產(chǎn)后立即放置，脫落率及因癥取出率低。其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發(fā)生率較高，故因癥取出率較高。帶銅T形器在子宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，而銅離子具有較強(qiáng)的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強(qiáng)。 ①帶銅宮內(nèi)節(jié)育器 帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器：是我國(guó)目前臨床首選的宮內(nèi)節(jié)育器。因此選擇C。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過(guò)40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)或子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。 人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支（每支含F(xiàn)SH及LH各75U），直至卵泡發(fā)育成熟后停用。 口服復(fù)方避孕藥（含雌、孕激素）也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。方法如下： 雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經(jīng)期的第五日開(kāi)始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時(shí)用完停藥后3～7日即出血。更年期患者配伍應(yīng)用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強(qiáng)止血效果；②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮（婦康片）5～、甲地孕酮（婦寧片）8mg或安宮黃體酮8～10mg，每小時(shí)口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時(shí)一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。雌、孕激素的同時(shí)撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。 （1）止血：對(duì)大量出血患者，要求在性激素治療6小時(shí)內(nèi)明顯見(jiàn)效，24～48小時(shí)內(nèi)血止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有無(wú)器質(zhì)性病變存在。應(yīng)用一般止血藥物等。庫(kù)肯勃瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道；為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形；無(wú)粘連，實(shí)性，膠質(zhì)樣，多伴腹水；鏡下典型的印戒細(xì)胞，含粘液，預(yù)后差。為良性腫瘤，合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜癌。 （1）顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。 （3）內(nèi)胚竇瘤：與人胚的卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。 2．卵巢生殖細(xì)胞腫瘤 好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)生率占60%～90%。 （3）卵巢內(nèi)膜樣腫瘤：良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見(jiàn)。交界性漿液性囊腺瘤與漿液性囊腺癌的預(yù)后不同，5年存活率前者達(dá)90%以上，而后者僅20%～30%。第20題試題答案：A考點(diǎn)：☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：卵巢腫瘤的病理； 1．卵巢上皮性腫瘤 發(fā)病年齡多為30～60歲。應(yīng)在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，防止損傷胎盤(pán)及胎兒。母血AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、雙胎等。 2．臨床特點(diǎn) （1）急性羊水過(guò)多：多發(fā)生在妊娠20～24周，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至發(fā)紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過(guò)大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰水腫及靜脈曲張。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，需及時(shí)作子宮切除術(shù)。 ①經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。 （3）輔助檢查 B型超聲檢查：（積血機(jī)化）、胎盤(pán)絨毛板向羊膜腔凸出。無(wú)或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。 （3）子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤(pán)自宮壁剝離。骨折痕跡完全清除。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。血腫凝成血塊，壞死引起無(wú)菌性反應(yīng)。必須優(yōu)先搶救的急癥有：心跳驟停、窒息、大出血、開(kāi)放性和張力性氣胸、休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出等。 5．其他癥狀 自主神經(jīng)癥狀較普遍，如皮脂腺分泌亢進(jìn)所致之脂顏，汗腺分泌亢進(jìn)之多汗，消化道蠕動(dòng)障礙引起的頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙所致的直立性低血壓等。 2．肌強(qiáng)直 表現(xiàn)為屈肌和伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)始終保持增高的阻力，類(lèi)似彎曲軟鉛管的感覺(jué)，故稱(chēng)“鉛管樣強(qiáng)直”；部分患者因伴有震顫，檢查時(shí)可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪感，稱(chēng)為“齒輪樣強(qiáng)直”．與錐體束損害出現(xiàn)的“折刀樣強(qiáng)直”不同。主要表現(xiàn)有： 1．震顫 常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（