快速醫(yī)院康復(fù)外科(文件)
【正文】 AS理念的核心原則，也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速的基礎(chǔ)。在這些患者中，15%～50%表現(xiàn)為隱性出血，5%～25%為顯性出血，%～%為大出血，出血患者病死率高達(dá)50%［13］。藥物預(yù)防SRMD的目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH值≥4，SRMD出血后的胃內(nèi)pH值需要提高到至少6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解。通過(guò)藥物調(diào)控降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)可以降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功能失常的風(fēng)險(xiǎn)。七、術(shù)后相關(guān)問(wèn)題處理原則包括術(shù)后監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管管理、切口管理、促進(jìn)腸功能恢復(fù)及早期活動(dòng)等，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)的橋梁。Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加［17］。對(duì)于導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)留置時(shí)間超過(guò)4 d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等。應(yīng)積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)1～2 h，至出院時(shí)每天下床活動(dòng)4～6 h。（一）盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。對(duì)于出院時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，推薦在院外持續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)制劑數(shù)周。因此，應(yīng)在患者康復(fù)的基礎(chǔ)上，詳實(shí)制定患者的出院標(biāo)準(zhǔn)并遵照?qǐng)?zhí)行。ERAS理念的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，提倡建立由外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、理療師、甚至心理專家共同參與的規(guī)范化的管理團(tuán)隊(duì)，制定明確、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。中國(guó)加速康復(fù)外科專家組成員組成組長(zhǎng)：趙玉沛（北京協(xié)和醫(yī)院外科）副組長(zhǎng)：李寧（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所）成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：車國(guó)衛(wèi)（四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科）、董家鴻（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院普外科）、竇科峰（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科）、黃宇光（北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、姜洪池（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科）、康德智（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科)、梁廷波（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科）、劉連新（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科）、劉倫旭（四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科）、樓文暉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科）、苗毅（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科）、秦環(huán)龍（上海市第十人民醫(yī)院普外科）、秦新裕（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科）、王碩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、薛張綱（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科）、楊尹默（北京大學(xué)第一醫(yī)院普外科）、張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科）、支修益（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科）、朱濤（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）、朱?。◤?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）執(zhí)筆專家：楊尹默、樓文暉、秦環(huán)龍、薛張綱、劉連新、王碩、車國(guó)衛(wèi)（參考文獻(xiàn)略）。特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中不可一概而論，更不可機(jī)械、教條地簡(jiǎn)單化理解ERAS理念及各種優(yōu)化措施。針對(duì)ERAS患者應(yīng)加強(qiáng)出院后的隨訪和監(jiān)測(cè)，通過(guò)電話或門診指導(dǎo)患者對(duì)切口及引流管的護(hù)理，對(duì)可能的并發(fā)癥應(yīng)有所預(yù)料和警惕，建立“綠色通道”，隨時(shí)滿足患者因并發(fā)癥而再次入院的需求。對(duì)于術(shù)后1周聯(lián)合口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)仍無(wú)法滿足推薦攝入量的60%時(shí)，應(yīng)考慮管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；若管飼營(yíng)養(yǎng)仍達(dá)不到推薦攝入量的60%時(shí)，應(yīng)給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)。另外還可根據(jù)患者意愿恢復(fù)進(jìn)食；一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果顯示，上消化道手術(shù)后第1天起根據(jù)患者意愿進(jìn)食，與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方案比較不僅未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，而且康復(fù)速度更快［20］。八、營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑進(jìn)行補(bǔ)充，為患者提供全面、充足的機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到預(yù)防和糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。（四）早期下床活動(dòng)長(zhǎng)期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。根據(jù)患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時(shí)間。近年來(lái)Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無(wú)明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間［18］。應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動(dòng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)后因素。（一）引流管的留置與拔除選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典
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