【正文】 心臟病檢查； 三、甲免全套等?！局委煛?一、針對病因進行治療。 五、藥物復律與預防復發(fā)：III類、IA、IC類藥物可選用，但IA、IC類藥物在減慢心房率的同時反而使心室率加快，應事先以洋地黃、鈣拮抗劑或β受體阻滯劑減慢心室率。 第六節(jié) 心房顫動【臨床表現(xiàn)】 一、可有心悸、心絞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的癥狀和體征。 五、老年人房顫心室率緩慢應懷疑有病態(tài)竇房結綜合征，老年人，房顫也可以是心動過緩－心動過速綜合征的一部分。四、血INR。 【治療】 一、治療原發(fā)疾病，糾正可逆誘因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等。甲亢合伴房顫不宜應用洋地黃和胺碘酮。若發(fā)作頻繁或癥狀明顯，可選用普羅帕酮或胺碘酮，減少發(fā)作。胺碘酮療效較好?？刂品款澬氖衣实哪繕?，靜息心室率在80次/分鐘左右，中等量運動心室率在90～115次/分鐘之間。對陣發(fā)性房顫，持續(xù)時間不超過2天，可以不抗凝。 二、血壓正?；蚪档停i靜脈搏動與第一心音相一致，第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。 二、QRS波群形態(tài)與時限正常，若合并室內(nèi)差異性傳導或原有束支傳導阻滯，則QRS波群形態(tài)異常。 【治療】 一、急性發(fā)作期治療 （一）若心功能及血壓正常，可試用刺激迷走神經(jīng)方法：頸動脈竇按摩，Valsalva動作，誘發(fā)惡心，面部浸入冰水等。 （三）食道心房調(diào)搏術。 （三）若患者不愿行射頻消融，且發(fā)作頻繁可選用長效非二氫吡啶類鈣拮抗劑，β受體阻滯劑等。 三、先天性心臟病，三尖瓣下移畸形。 【輔助檢查】 一、心電圖，必要時動態(tài)心電圖。 二、房室反復性心動過速 正向房室折返性心動過速：QRS波群形態(tài)時限正常，與房室結折返性心動過速相同。 二、逆向房室折返性心動過速，禁用洋地黃和維拉帕米，選用Ⅰc類和Ⅲ類抗心律失常藥物，心律平或胺碘酮。 二、正常人或運動員可表現(xiàn)Ⅰ176。 四、高血壓，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒，粘液性水腫等。房室傳導阻滯：每個竇性P波均有QRS波群。Ⅱ型房室傳導阻滯：一系列規(guī)則出現(xiàn)的竇性P波后PR間期相等；周期性出現(xiàn)P波一個或多個不能下傳心室，出現(xiàn)心室脫漏。 【治療】 一、病因治療。 三、抗緩慢性心律失常藥物治療，Ⅱ176。房室傳導阻滯，可能引起室速。 第十節(jié) 室性期前收縮【臨床表現(xiàn)】 一、可有心悸，脈搏脫漏等。 五、正常人，心室內(nèi)假腱索等。 三、完全性代償間歇（插入性室性早搏例外）。 二、無器質(zhì)性心臟病，不必使用抗心律失常藥物；減輕患者焦慮不安；必要時用β受體阻滯劑。 四、慢性心臟病變 病因治療；二尖瓣脫垂者，首選β受體阻滯劑；心肌梗死后病人頻發(fā)室早，有過暈厥史，可考慮ICD或胺碘酮；β受體阻滯劑對室早療效不顯著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。 四、電解質(zhì)紊亂，代謝障礙，藥物中毒等。 【診斷與鑒別】 一、3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)。 四、可有心室奪獲和室性融合波。 【治療】 一、誘因和病因治療，糾正低鉀，休克等。 四、持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，給以藥物治療等。利多卡因和普羅卡因酰胺可試用。病人有器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心病，不宜用Ⅰc類藥物，有引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的可能。 （五）針對緩慢性心律失?；A上出現(xiàn)的室速，可考慮安裝起搏器，并合用抗心律失常藥物。 四、抗心律失常藥物（ⅠA、ⅠC、Ⅲ類）、吩噻嗪、抗抑郁藥和抗組胺藥物等易引起。 【診斷與鑒別】 一、發(fā)作時QRS波群的振幅與波群呈周期性改變，宛如圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，頻率200～250次/分。 五、晚發(fā)的室性早搏落到T波終末部分可誘發(fā)心動過速。 二、首選硫酸鎂靜注（硫酸鎂2g，稀釋至40ml，緩慢注射，8mg/min， ）。 二、心音消失，脈搏摸不到，血壓測不出，瞳孔散大，對光反射消失等。 六、預激綜合征合并房顫伴極快速的心室率。 【診斷與鑒別】 一、心室撲動呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300次/分，不能區(qū)分QRS波群與STT波群，很快轉(zhuǎn)為室顫。 第十四節(jié) 室內(nèi)傳導阻滯【臨床表現(xiàn)】 一、右束支傳導性阻滯多見于肺動脈高壓，風心病，先心病，高血壓性心臟病，冠心病，肺心病，大面積肺梗死等，正常人亦可出現(xiàn)。 五、原發(fā)性傳導束傳導退化癥（Lenegre病）：左室支架硬化癥（Lev?。┛沙霈F(xiàn)室內(nèi)傳導阻滯等。不完全性傳導阻滯時，QRS時限﹤，余同前?！?0176。；Ⅰ、aVL導聯(lián)呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈qR型；QRS時限﹤。右束支傳導阻滯與左束支傳導阻滯交替出現(xiàn)時，雙束支傳導阻滯可成立。 四、急性前壁心梗發(fā)生雙分支，三分支阻滯或慢性雙分支，三分支阻滯伴有暈厥或阿－斯綜合征，及早安裝起搏器。目前臨床上應用導管射頻消融治療的心律失常類型有：特發(fā)性竇性心動過速、某些類型房性心動過速、I型房撲、局灶性房顫、預激并房撲房顫、房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速、某些類型室性心動過速（特別是無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速）等。早搏時可有心跳脫漏感。 【輔助檢查】 一、心電圖 是診斷心律失常的基本手段和方法。此外，還可用于快速性心律失常的分類診斷和鑒別診斷，并可用于終止快速性心律失常的發(fā)作。 五、X線胸片、心臟超聲 可以了解心臟的形態(tài)、結構和大小，并可了解心臟做功情況。 （二）心內(nèi)電生理特征：心動過速的起源部位在右房界嵴上部，程序刺激不能誘發(fā)和終止心動過速，心房激動順序為自上而下。 鑒別診斷：房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速、心房撲動與顫動、竇性心動過速。 鑒別診斷：房性心動過速、房顫。 五、房室結折返性心動過速 診斷標準： （一）心電圖診斷標準：1. 心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則；2. QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時，QRS波群可增寬；3. P波為逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于終末部分，以致II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)假s波或V1導聯(lián)出現(xiàn)假r波；P波與QRS波群保持固定關系。 （二）心內(nèi)電生理特征：1. 心動過速可被心室或心房程序刺激誘發(fā)或終止；2. 心動過速時呈正常AV傳導順序，即AHV順序，HBE的V波領先，AV呈1∶1固定關系，VA＜AV；3. 游離壁旁路呈現(xiàn)偏心型逆向心房激動順序，間隔旁路呈現(xiàn)中心型逆向心房激動順序；4. 距離旁路最近的標測電極的逆行A波領先，且VA間期最短，但A波一定在V波之后。 鑒別診斷：QRS波群增寬的各種室上性心動過速。 【臨床主要表現(xiàn)】 包括各種類型的病態(tài)竇房結綜合征或/和房室傳導阻滯相關的癥狀和體征，主要為： 一、心律不齊所致的心悸、心慌。 【輔助檢查】 一、主要通過ECG進行診斷，包括：常規(guī)12導聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護，動態(tài)心電圖，植入式心電信息記錄儀。 三、與心律失常相應的體征：如心律不齊、心搏脫漏、心音強度改變、三度房室傳導阻滯的大炮音等。 二、導管射頻消融：有指征患者應行射頻消融治療，方法：心動過速時，心內(nèi)膜電極粗標心律失常的關鍵部位，再經(jīng)外周血管將大頭消融導管送至上述標測位置，進行精細標測，確定靶點并放電，完全毀損局部致病心肌。 七、室性心動過速 診斷標準： （一）心電圖診斷標準：1. 連續(xù)出現(xiàn)3個或以上室性早搏，QRS波群寬大畸形，STT波方向與QRS波群主波方向相反；2. 室速頻率在100～250次/分；心律規(guī)則，也可略為不規(guī)則；3. 心房獨立活動，與QRS波群無固定關系，室率快于房率，形成室房分離；偶爾個別或全部心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房；4. 心室奪獲或室性融合波。 鑒別診斷：房室折返性心動過速。 （二）心內(nèi)電生理特征：1. A波大小不一，形態(tài)不規(guī)則，AA間距絕對不等；2. HBE之H波在V波前規(guī)律出現(xiàn)，振幅和形態(tài)可因A波干擾而有所變化，HV間期恒定，VV間期絕對不等。 （二）心內(nèi)電生理特征：1. AA間期≤250ms，規(guī)則；2. HBE常呈2∶1AV傳導，也可不等比例AV傳導；3. 下傳A波的AH和HV間期正常，未下傳A波一般阻滯于房室結，其后無H波。 鑒別診斷：竇性心動過速、起源于右房上部的房性心動過速。 六、血尿常規(guī)、肝腎功能、PT與APTT等臨床一般常規(guī)檢查 X線射線對人體造血功能有一定影響，因此手術前應了解血常規(guī)情況，并應了解其他一般情況，包括有否出血傾向等?；痉椒ㄊ牵簩⑺母姌O導管分別置于高位右房、冠狀靜脈竇、希氏束記錄部位、右室心尖部，同步記錄基本竇性心律和心律失常時的腔內(nèi)心電圖，并予以測量和分析，觀察心律失常時的心臟激動順序。 二、24小時動態(tài)心電圖 對于那些發(fā)作時間較短，來不及用心電圖記錄的心律失常，24小時動態(tài)心電圖不失為較好的診斷方法之一。某些類型心律失常的心室律一定是整齊的，如房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速等；而有些心律失常的心室律卻一定是不整齊的，如房顫；竇性心動過速、房性心動過速、房撲、房室交界區(qū)加速性自主心律和室性心動過速的心室律一般是整齊的，但也可不齊。 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 心悸是這類患者的基本癥狀，患者自覺心跳增快，有時難以忍受，甚至出現(xiàn)黑朦和暈厥。包括竇性早搏、竇性心動過速、房性早搏、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速、非陣發(fā)性房室交界性心動過速、室性早搏、室性心動過速、心室撲動與顫動等。 二、新出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯，伴有胸悶、胸痛等，應按急性心肌梗死處理。 五、雙分支傳導阻滯與三分支阻滯：室內(nèi)傳導系統(tǒng)中任何兩分支同時發(fā)生阻滯稱為雙分支傳導阻滯，最常見為右束支傳導阻滯合并左前分支阻滯。 四、左后分支傳導阻滯：額面平均QRS電軸右偏達177。不完全性左束支傳導阻滯時，圖形相似，但QRS﹤。 【輔助檢查】 一、心電圖； 二、動態(tài)心電圖； 三、心電生理檢查； 四、病因檢查。 三、急性感染、藥物中毒、手術損傷等。 【治療】 立即進行心肺腦復蘇，參見有關章節(jié)。 八、不明原因室顫發(fā)生于嬰兒，年輕人，運動員，無器質(zhì)性心臟病者。 四、藥物：抗心律失常藥物，如引起QT延長與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物等。 四、先天性長QT綜合征者，可選用β受體阻滯劑，或左頸胸交感神經(jīng)切斷術，ICD等。 七、無QT間期延長的多形性室速有時類似于尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但并非尖端扭轉(zhuǎn)性，應予以鑒別。 三、QT間期通常大于500ms，u波明顯，T－U波融合。 六、伴QT間期延長(持續(xù)或間歇)。 二、先天性。 （三）持續(xù)性室速或心臟驟停復蘇后患者，有器質(zhì)性心臟病，首選ICD，次選胺碘酮，禁選Ⅰ類抗心律失常藥物。 六、長期治療，預防復發(fā) （一）有癥狀的非持續(xù)性室速，選用β受體阻滯劑。胺碘酮負荷量15mg/min10分鐘，然后1mg/min，6小時。洋地黃中毒引起室速，不宜電復律。 六、QRS波群形態(tài)在胸前導聯(lián)具有同向性時，如主波全部向上或全部向下，支持室速。室率通常為100～250次/分，心律規(guī)則或略有不齊。 六、極少數(shù)未發(fā)現(xiàn)病因，稱為特發(fā)性室速。 二、第一心音強弱不等，可聞及大炮音，頸靜脈搏動與第一心音不一致。急性心肌梗死合并室性早搏，早期應用β受體阻滯劑。 五、室性并行心律：配對間期不等，；長的兩個異位搏動之間距是短的兩個異位搏動之間距的整數(shù)倍；可有室性融合波。 【診斷】 一、提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群。 三、各種心臟?。盒募⊙?、心肌病、冠心病、心臟瓣膜病、二尖瓣膜脫垂、高血壓心臟病等。Ⅱ型或Ⅲ176。房室傳導阻滯，可酌情選用異丙腎上腺素、阿托品等。與Ⅱ176。 四、 Ⅲ176。Ⅰ型房室傳導阻滯：周期性出現(xiàn)PR間期進行性延長，直至1個P波不能下傳心室，即P波后無QRS波群，發(fā)生心室脫漏；RP間期進行性縮短，直至心室漏搏；發(fā)生心室脫漏的長RR間期小于任兩個短RR間期之和。 【輔助檢查】 一、心電圖； 二、動態(tài)心電圖； 三、心電生理檢查； 四、基礎心臟病病因及誘因的檢查。Ⅰ型房室傳導阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關。 四、射頻消融。 三、預激合并房顫、房撲：心房沖動沿旁路下傳，心室率很快，可演變?yōu)樾氖翌潉印?三、有關心臟病合并存在檢查。 五、心肌病等。暈厥，休克，心力衰竭，猝死等。 二、預防復發(fā) （一）導管射頻消融。若合并心力衰竭、低電壓者可應用苯福林，甲氧胺等。 四、起始突然，常由一個房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之誘發(fā)心動過速。 【輔助檢查】 一、心電圖； 二、食道電生理檢查； 三、心內(nèi)電生理檢查； 四、有無心臟病的輔助檢查，X光片，UCG。 六、其它治療方法：射頻消融治療房顫，外科手術等。 四、防治血栓栓塞 對采用室率控制策略的病人，慢性房顫的應選用華法令抗凝，注意監(jiān)測INR，以INR控制在2～3之間為宜。在沒有心力衰竭情況下，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑是控制房顫心室率的一線藥物。藥物復律和電復律：復律前后選用華法令各3～4周抗凝，并選用藥物維持竇性心律。 三、慢性心房顫動可分為陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性三類。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米。 二、R－R間距絕對不規(guī)則。 二、基礎心臟病檢查。 三、常有器質(zhì)性心臟病如風濕性心臟病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病、肺心病等，任何引起心房擴大和壓力增高的因素均可引起房顫。 六、如房撲持續(xù)發(fā)作，I類或 III類均不宜長期使用，重點轉(zhuǎn)為減慢心室率。 三、如電復律無效，或以應用大劑量洋地黃不適合電復律者，經(jīng)食道或經(jīng)心臟心房調(diào)搏。 二、心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比率是否恒定。 二、各種心臟病引起心房擴大或心房內(nèi)壓力升高，常見病因：風濕性心臟瓣膜病、高血壓、冠心病、甲亢性心臟病、先天性心臟病、心包炎等。 四、心房激動順序與竇性者不同?！据o助檢查】 一、心電圖； 二、食道電生理或心內(nèi)電生理。 三、針對病因治療：可選用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，必要時選用IA、IC或III類抗心律失常藥物。 六、心房超速起搏不能中止發(fā)作。 二、常伴有II度I型或II度II型房室傳導阻滯。 三、低鉀伴洋地黃中毒。 【診斷】 異位P波提前發(fā)生，與竇性