【正文】 調(diào)整利尿劑的劑量非常非常重要，醫(yī)生明白也要病人明白，有利于病情的控制，減少再次住院幾率。其靜脈給藥還可治療肺水腫和腦水腫，用于中毒搶救時(shí)，可通過(guò)利尿而加速毒物的排泄。速尿肌注或靜注時(shí)，每次劑量由20毫克開始，口服則由20～40毫克開始，根據(jù)需要可逐漸增加劑量?！　。?）速尿常用于治療心、肝、腎性水腫，特別適合于其他利尿藥無(wú)效之嚴(yán)重水腫。治療慢性腎功能衰竭時(shí)，用量可達(dá)每日100～200毫克。速尿除排鉀外還有排鎂的作用，特別是與強(qiáng)心苷聯(lián)用時(shí)尤為明顯。 幾點(diǎn)體會(huì)：急性心衰或慢性心衰急性加重時(shí)，利尿劑是緩解癥狀最快、最有效的藥物之一，利尿治療是關(guān)鍵，不光要會(huì)用利尿劑，更要嚴(yán)格限水，入量控制好了，比利尿更管用。限水才是關(guān)鍵，鹽應(yīng)該適當(dāng)，不應(yīng)多也不要少。利尿劑效果不佳時(shí)，小劑量的多巴胺可明顯增強(qiáng)利尿效果，甚至可考慮與利尿劑一起開始應(yīng)用，可減少利尿劑的劑量，減少不良反應(yīng)，血壓允許的情況下，加用小劑量硝普鈉能更快緩解癥狀。利尿劑必需最早應(yīng)用。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級(jí)）。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級(jí)）。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺（Ⅰ類，C級(jí)）。急性心力衰竭，以“減輕心負(fù)荷”為救治原則，老人腎功能儲(chǔ)備下降，急診用60~80mg，IV，30min不見效，就要考慮心衰+腎衰了。臨床中不能使用葡萄糖水（）稀釋，酸性溶液中藥物容易析出。不再過(guò)多的贅述，討論一下幾個(gè)問(wèn)題：1，心衰合并肺部感染，或者COPD 。 如何操控？心衰并肺部感染，應(yīng)該利尿、抗感染雙管齊下，兩手都要硬，利尿不到位，肺淤血易合并感染，使感染難以控制，肺部感染控制不好，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，心衰也好不了，因此在重癥心衰合并感染時(shí)，應(yīng)該重拳出擊，針對(duì)病原菌給強(qiáng)抗生素的同時(shí)利尿。 怎么辦？指南告訴我們，嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d；而指南中又說(shuō)限鈉鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在2～3g/d，中到重度心衰患者應(yīng)＜2g/d，個(gè)人認(rèn)為在嚴(yán)重低鈉的患者則不應(yīng)該如此限制了，如前面所說(shuō)，這類病人甚至可以適當(dāng)進(jìn)咸菜。利尿劑在肝疾病中的合理應(yīng)用肝病患者由于醛固酮、抗利尿素滅活障礙, 以及低蛋白血癥、門脈高壓、微血管通透性增高等原因, 應(yīng)用利尿劑時(shí)容易出現(xiàn)副作用。④飲食指導(dǎo): 因?yàn)槔騽┦峭ㄟ^(guò)排鈉、氯而發(fā)揮利尿作用的, 服藥期間要根據(jù)血鈉變化調(diào)整飲食。1 急性功能衰竭速尿在防治急性腎功能衰竭(ARF) 上目前仍有爭(zhēng)論, 但臨床上已作為常規(guī)使用, 搶救成功的關(guān)鍵在于用藥時(shí)間, 早期大劑量使用有時(shí)可防止ARF 的發(fā)生, 顯示出速尿?qū)δI功能的保護(hù)作用。滲透性利尿甘露醇對(duì)ARF 的早期保護(hù)作用的說(shuō)法已有報(bào)道, 因?yàn)楦事洞加邢♂屟獫{、增加循環(huán)血容量、提高有效濾過(guò)壓和腎小球?yàn)V過(guò)率,并能抑制血管收縮物質(zhì),使腎血管擴(kuò)張,急劇減少腎素的產(chǎn)生而改善腎臟的微循環(huán), 提高小管內(nèi)滲透壓而起到?jīng)_刷作用, 早期有利于腎功能恢復(fù)。常發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),故如何合理使用利尿劑的問(wèn)題已引起關(guān)注。②早期腎衰無(wú)水鈉潴溜者,可采用鈉擴(kuò)容后利尿療法。③CRF 患者禁用噻嗪類利尿劑(如雙氫克尿塞) ,因可誘發(fā)和加重高尿酸血癥、糖尿病和高脂血癥。對(duì)于輕、中度水腫者,原則上應(yīng)限制水及鹽的攝入,注意休息, 毋需使用利尿劑。而應(yīng)嚴(yán)格限制水、鹽攝入,快速利尿,如內(nèi)生肌肝清除率 30ml/ min 時(shí),噻嗪類利尿劑有效。④中草藥利尿藥物也能取得良好療效。中藥方劑如五皮飲、五芩散、真武湯等,根據(jù)臨床辯論施治合理選用, 與西藥利尿劑速尿等合用,可提高療效。②對(duì)伴有氮血癥的NS ,原則上不選用噻嗪類利尿劑, 因可導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害, 只有腎功能正常時(shí)尚可使用。同時(shí)為消除蛋白尿, 可根據(jù)臨床類型或病理分型, 配合使用激素或免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺。治療的關(guān)鍵是積極改善肝功能, 防治肝病的并發(fā)癥, 早期合理使用利尿劑, ?？蛇_(dá)到保護(hù)恢復(fù)腎功能的目的?？傊? 對(duì)于利尿劑在腎臟病中的應(yīng)用還應(yīng)注意①高度浮腫伴有心力衰竭者,在開始使用利尿劑時(shí)應(yīng)記錄24小時(shí)出入量、體重及血壓的變化,特別是收縮壓,是血容量改變的一種信號(hào)。⑤各種利尿應(yīng)從常規(guī)劑量開始, 再逐漸增量, 如達(dá)到最大推薦量仍然無(wú)效時(shí), 可再加用另一種利尿劑。③定期檢測(cè)血電解質(zhì)、尿素氮及肌酐, 以便及時(shí)調(diào)整用量和有氣促者, 常提示血容量不足引起腎血流量灌注減少,應(yīng)及時(shí)停藥。②利尿劑使用不當(dāng)可誘發(fā)和加重HRS 或出現(xiàn)肝性腦病, 但速尿可緩解肝硬化腹水的癥狀,有報(bào)在擴(kuò)容和升壓的基礎(chǔ)上, 使用速尿200mg 靜注, 每四小時(shí)一次可緩解本病。目前認(rèn)為卡托普利能使出球小動(dòng)脈明顯擴(kuò)張,降低腎小球內(nèi)壓,在降壓同時(shí)也不影響腎血流量,同時(shí)配合利尿劑,對(duì)重度腎性高血壓病人尤為適用。④所有利尿均可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及高尿酸血癥, 而噻嗪類和袢利尿劑常誘發(fā)高血糖, 故在腎功能不全時(shí),應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正血容量及低蛋白血癥, 利尿劑逐漸加量為宜。因此利尿療法在NS 中占有很重要的地位。澤瀉能增加尿素和鈉的排出,具有利尿降壓、降血糖及降低膽固醇的作用。③對(duì)有輕度高血壓者( 舒張壓 13. 3kPa) , 應(yīng)控制水、鹽攝入, 一般不用降壓藥和利尿劑。②AGN并發(fā)心力衰竭者,目前認(rèn)為實(shí)際上是水、鈉潴溜、血容量增加所致。3 急性腎炎急性腎炎(AGN) 為一種自限性疾病,預(yù)后良好。本療法可使血尿素氮下降, 改善臨床癥狀。若水腫嚴(yán)重, 除了對(duì)嚴(yán)格控制水的攝入外, 可試投速尿100～200mg 靜注。另一方面,使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 劑量過(guò)大也未證實(shí)有效, 且可使腎血管及腎小管細(xì)胞膜通滲性改變,造成腎組織水腫,腎小管受壓、閉塞、變性的所謂“甘露醇性腎病”。然而對(duì)于速尿使用的劑量各有分歧,錢氏認(rèn)為對(duì)腎前性少尿時(shí)速尿開始劑量為200mg ,觀察2 小時(shí)如無(wú)尿量增加再給400mg ,一日量可達(dá)2g。⑥臥床休息: 應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)臥床休息, 因臥位時(shí), 腎血流量比站立時(shí)多, 有利于水鈉排出, 增加利尿劑的效果 利尿劑在腎病中的合理應(yīng)用利尿劑的臨床運(yùn)用十分廣泛, 在腎臟疾病中常顯示出它獨(dú)特的作用。③觀察藥物副作用: 長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用雙氫克尿噻可引起低血鉀, 肝硬化腹水、腎病綜合征或惡性高血壓患者, 應(yīng)用此藥時(shí)更易發(fā)生低血鉀, 故當(dāng)出現(xiàn)全身乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀時(shí), 應(yīng)注意檢查電解質(zhì)。前者發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。2. 嚴(yán)重的低鈉，低氯。 或酸堿失衡。如多巴胺類常用藥物。性質(zhì)穩(wěn)定，但光敏，易氧化，易吸濕。2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用，或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min（Ⅰ類，A級(jí)）。長(zhǎng)期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)（Ⅰ類，B級(jí)）。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制(速尿的極量沒明確，用到尿出來(lái)為止？呵呵，見過(guò)教授最高用到1800mg/d的，100mg/h泵入，尿夠1500ml就停)（Ⅰ類，B級(jí)）。利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類，C級(jí)）。（明確利尿劑在心衰治療中的重要地位?。┧行乃セ颊哂幸后w潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（Ⅰ類，A級(jí)）。前者發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。某大醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)?！　。?）速尿可升高血糖，與降血糖藥的作用相拮抗。速尿強(qiáng)行利尿可使尿量達(dá)每日5升以上，可加速原形毒物自尿中迅速排出?！　。?）速尿用于治療急性腎功能衰竭時(shí)，可增加尿量及尿流速度，防止腎小管萎縮壞死。 　?。?）速尿連續(xù)使用7～10日后，利尿作用消失。使用時(shí)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)。它是一種強(qiáng)效利尿劑。應(yīng)用利尿劑不能不說(shuō)干體重，所謂干體重，也稱理想體重或目標(biāo)體重，其含義即是人在正常平衡條件下的體重，指病人既無(wú)水潴留也無(wú)脫水時(shí)的體重?？赡苄院艽?，要等急查血鉀結(jié)果。利尿劑的使用，特別是速尿和托萊塞米，機(jī)理和常規(guī)使用方法，樓上各位戰(zhàn)友已經(jīng)講很多了，個(gè)人結(jié)合自己的感受再說(shuō)幾點(diǎn)，可能有重復(fù)，呵呵：心衰可以慢慢一步一步，但是治療心衰過(guò)程中的并發(fā)癥要重視，特別是上面提到的低血鉀！現(xiàn)在很多病人心衰都伴隨心臟結(jié)構(gòu)的改變，比如心梗后心衰，肺心或高心引起的心衰，這些病人同時(shí)也可能有心臟電不穩(wěn)定，容易突發(fā)惡性心律失常，所以在加強(qiáng)利尿的同時(shí)，監(jiān)測(cè)心律和定時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)也不能忽視，特別是心衰病人因?yàn)檫M(jìn)食減少，食物補(bǔ)充電解質(zhì)較常人下降，更容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，不能因?yàn)椴∪吮г钩檠螖?shù)太多就放松警惕，樓上也有戰(zhàn)友提到用了托