【正文】 月 日3 / 55填表說(shuō)明：1．每次隨診應(yīng)注明是第幾次，并寫(xiě)明病例編號(hào)、重新測(cè)量體重后填寫(xiě)。即：06004. 是否在同時(shí)服用其他抗癲癇藥： 如果回答“是” ，應(yīng)寫(xiě)明藥物名稱和計(jì)量。（1）有不良反應(yīng)時(shí)，按給出的主要癥狀打√，并填入后面方格（可以多選） 。如增高超過(guò)正常范圍上限一倍則終止丙戊酸鈉治療。使用拮抗藥指針對(duì)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予藥物治療。11. 本次隨診給丙戊酸鈉劑量和片數(shù)： 請(qǐng)如實(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)。4 / 55附表7 全身強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作癲癇病例篩查表地區(qū)： 南 □□當(dāng)?shù)兀h）編號(hào):□□ 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）編號(hào)：□□ 病例編號(hào)：□□□□姓名：__________ 性別：1=男 2=女 □ 戶主姓名：__________年齡: _____(周歲) □□ 出生年月：_______年___月□□□□/:□□ 民族：________□□ 職業(yè)：____________□□身高: ________（厘米）□□□ 體重: ________（公斤）□□□住址：________________________________________ 電話：____________________一、癲癇簡(jiǎn)要病史（重點(diǎn)詢問(wèn)發(fā)作表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作病因或誘因等） ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________補(bǔ)充 （1）發(fā)作時(shí)是否有意識(shí)喪失？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □詢問(wèn)：（2）發(fā)作時(shí)是否有四肢抽搐？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □ （3）發(fā)作時(shí)是否有大小便失禁？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □ （4）發(fā)作時(shí)是否咬傷舌頭或摔傷？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □ （5）發(fā)作后有無(wú)嗜睡、困倦或肌肉疼痛？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □ （6）家屬或旁人看到過(guò)你（病人）發(fā)作嗎？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □ （7）首次發(fā)作時(shí)年齡：__________（周歲） □□ （8）近一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)：__________次 □□ 二、既往治療史 1．曾在何種醫(yī)院診治？(1=有 2＝無(wú)）□ □ □□ 是否曾被確診為癲癇? 1＝確診 2＝未確診 3＝不知道 □ 2．過(guò)去曾用過(guò)的治療方法：1=未治療過(guò) 2=治療過(guò) □ （若上題回答 1＝未治療過(guò)直接跳轉(zhuǎn)到近期治療情況） （1）有無(wú)服用過(guò)的西藥？ (1=有 2＝無(wú)） □ （如果回答“2＝無(wú)”則直接跳轉(zhuǎn)至“其他方法：中藥” ） 有無(wú)服用過(guò)苯妥英鈉？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)苯巴比妥？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)卡馬西平？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)丙戊酸鈉？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)其他藥物？(1=有 2＝無(wú)）□ 藥名______________________ （2）其它方法：(1=有 2＝無(wú)）□ □ □ □ □ 三、近期治療與發(fā)作情況（指12個(gè)月內(nèi)） 1. 按醫(yī)囑每日服藥（藥物名稱、劑量）： 近期按醫(yī)囑有無(wú)服用苯托英鈉？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 近期按醫(yī)囑有無(wú)服用苯巴比妥？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 近期按醫(yī)囑有無(wú)服用卡馬西平？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 近期按醫(yī)囑有無(wú)服用丙戊酸鈉？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 近期按醫(yī)囑有無(wú)服用其他藥物？(1=有 2＝無(wú)）□ 藥名___________________ 發(fā)作次數(shù)： 月□次 年□次 已□月未發(fā)作 2. 服藥不規(guī)律或從未治療： 1=服藥不規(guī)律 2=從未治療 □ 發(fā)作次數(shù)： 月□次 年□次 已□月未發(fā)作調(diào)查醫(yī)師：__________ 調(diào)查日期：______年___月___日5 / 55 附表8 神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)查表 （此表使用時(shí)印在篩查表的背面）一．診斷依據(jù)：1． 病史及臨床表現(xiàn)：__________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________2． 做過(guò)何種儀器檢查: 1=腦電圖 2＝CT 3＝核磁共振4＝未做任何檢查 □二．治療情況：1． 從未治療； 1＝ 是 2＝否 □2． 近一個(gè)月的治療情況：（如上一題回答1＝是，則不再問(wèn)2－4個(gè)問(wèn)題） （1）有無(wú)服藥（1＝有 2＝無(wú)） □ （如果回答“2＝無(wú)”則跳轉(zhuǎn)至“有無(wú)抗癲癇藥物過(guò)敏史” ） （2）正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法： 有無(wú)服用過(guò)苯托英鈉？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)苯巴比妥？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)卡馬西平？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)丙戊酸鈉？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)其他藥物？(1=有 2＝無(wú)）□ 藥名__________________3．近一周內(nèi)正在服用的藥物和劑量 有無(wú)服用過(guò)苯托英鈉？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)苯巴比妥？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)卡馬西平？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)丙戊酸鈉？(1=有 2＝無(wú)）□ 每日劑量_________mg 有無(wú)服用過(guò)其他藥物？(1=有 2＝無(wú)）□ 藥名__________________4．有無(wú)抗癲癇藥物過(guò)敏史：1＝有； 2＝無(wú) □ 如果回答2＝無(wú)直接跳轉(zhuǎn)到復(fù)查醫(yī)生結(jié)論 有無(wú)對(duì)苯托英鈉過(guò)敏史？1＝有； 2＝無(wú) □ 有無(wú)對(duì)苯巴比妥過(guò)敏史？1＝有； 2＝無(wú) □ 有無(wú)對(duì)卡馬西平過(guò)敏史？1＝有； 2＝無(wú) □ 有無(wú)對(duì)丙戊酸鈉過(guò)敏史？1＝有； 2＝無(wú) □ 有無(wú)對(duì)其他藥物過(guò)敏史？1＝有（藥名________________） ； 2＝無(wú) □ 5．復(fù)查醫(yī)生結(jié)論： 1＝正規(guī)治療 2＝不正規(guī)治療 3＝從未治療 □三．診斷：1=確診癲癇,符合入組標(biāo)準(zhǔn) 2=確診癲癇，但不符合入組標(biāo)準(zhǔn)3=排除癲癇診斷 □四．發(fā)作類型（1＝全身強(qiáng)直－陣攣 2＝失神發(fā)作 3＝單純部分性發(fā)作 4＝復(fù)雜部分性發(fā)作 5＝部分性轉(zhuǎn)為全身發(fā)作 6＝其他全身性發(fā)作（肌陣攣、強(qiáng)直發(fā)作、失去張力發(fā)作） 7＝不能分類） □五．患者（或家屬）是否同意參加本次治療觀察？1=同意 2=不同意 □ 如同意參加治療隨訪，病人或監(jiān)護(hù)人簽名：____________________________ 六． （苯巴比妥治療）入組病例編號(hào)：□□□□復(fù)查醫(yī)師：__________ 復(fù)查日期：______年___月___日6 / 557 / 55附表 9 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村癲癇防治管理項(xiàng)目藥品分發(fā)記錄 患者姓名服藥劑量（mg/天慢病管理率=慢病管理人數(shù)/合計(jì)病人數(shù)10 / 5511 / 55重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 重性精神疾病主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等。，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。二、村衛(wèi)生室。、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門(mén)工作人員的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)，開(kāi)展培訓(xùn)效果評(píng)估。發(fā)現(xiàn)疑似患者 （1) 線索調(diào)查在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展重性精神疾病管理治療工作之初進(jìn)行，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)安排下，由縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織人員使用《行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單》 （表 11） ，在轄區(qū)常住人口（指連續(xù)居住在半年及以上者）中開(kāi)展疑似患者調(diào)查。(2) 登記確診患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)將線索調(diào)查和患者報(bào)告中明確診斷為重性精神疾病，且征得患者本人或者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)》 （表 13）的本地居住患者，以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院并簽署知情同意書(shū)的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療，按要求建立或補(bǔ)充患者《居民個(gè)人健康檔案》 ，按時(shí)將患者的相關(guān)信息錄入國(guó)家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)。具備條件的其他地區(qū)，在做好患者基礎(chǔ)管理的同時(shí)，可逐步開(kāi)展患者個(gè)案管理。 2 級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。4 級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。（1）病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者，指危險(xiǎn)性評(píng)估為 0 級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，無(wú)嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其他異常的患者。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察 2 周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案， 3 個(gè)月時(shí)隨訪；若初步處理無(wú)效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范治療，1—2 周內(nèi)隨訪。（3）有條件的地方建議提高經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及市級(jí)精防機(jī)構(gòu)按照《國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)管理規(guī)范(試行)》的具體要求進(jìn)行患者信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。15 / 55B．近 6 個(gè)月內(nèi)有危險(xiǎn)性評(píng)估 2～3 級(jí)的情況，包括自殺行為或明顯自殺企圖；C．曾經(jīng)危險(xiǎn)性評(píng)估 4～5 級(jí)，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩(wěn)定不滿 2 年。應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書(shū)不能及時(shí)送達(dá)患者家屬或者監(jiān)護(hù)人時(shí)，由在現(xiàn)場(chǎng)履行公務(wù)的公安機(jī)關(guān)人員簽字證實(shí)。（2）已經(jīng)出現(xiàn)有自傷或者自殺行為，對(duì)自身造成人身傷害。非本地常住居民，包括臨時(shí)居住人員、觀光旅游人員、流浪乞討人員中的精神病患者16 / 55或者疑似患者發(fā)生應(yīng)急事件的，目擊者、知情者或者當(dāng)事人可以撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）農(nóng)村地區(qū)健康宣傳可以通過(guò)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)下鄉(xiāng)送知識(shí)送技術(shù)的方式，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生普及常見(jiàn)重性精神疾病早期表現(xiàn)的知識(shí)。(4)學(xué)校健康教育與宣傳根據(jù)重性精神疾病多在青壯年發(fā)病的特點(diǎn)，配合學(xué)校健康教育，開(kāi)展有針對(duì)性的講座，通過(guò)宣傳墻報(bào)或手冊(cè)，提高青少年對(duì)于重性精神疾病早期癥狀的知曉。資料信息管理包括紙質(zhì)資料和電子化信息兩個(gè)方面的管理。數(shù)據(jù)質(zhì)控員應(yīng)具備精神疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，熟知精神疾病管理治療工作內(nèi)容和相關(guān)制度，熟悉所有資料的存檔方式，并能進(jìn)行存檔工作的改進(jìn)，熟練掌握辦公自動(dòng)化軟件及互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的使用。熟悉國(guó)家保密制度有關(guān)規(guī)定，具備基本的網(wǎng)絡(luò)安全知識(shí)，不參加任何非法網(wǎng)絡(luò)組織，確保資料和患者信息的安全、完整，定期清點(diǎn)整理資料，未經(jīng)許可不得泄露患者和系統(tǒng)的相關(guān)信息。如果資料內(nèi)容較多，可以再適當(dāng)細(xì)分?；颊邆€(gè)案資料由