十六項醫(yī)院醫(yī)療核心制度(文件)
【正文】 且執(zhí)業(yè)地點在本 9 院。 （三）副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者， 在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 本單位新開展的手術(shù)。 八、術(shù)前討論制度 一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23 天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分 11 的術(shù)前準(zhǔn)備。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 （三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效 12 期和批號，如不符合要求，不得使用。 （二）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 （二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 （二）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 六、病理科 （六）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 七、放射科 （一）檢查時，查對科別、病房 、姓名、年齡、片號、部位、目的。 （二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 （二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。 三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。 剁二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦?相關(guān)手續(xù)后方可實施。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施 過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 十三、病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 （三）三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組 成。 （一）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前 談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻? 18 （三）新入院患者， 48 小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 12 次主任醫(yī)師（或副主 任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 四、出院病歷一般應(yīng)在 3 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過 1 周，并及時報病案室登記備案。 （二） 護理內(nèi)容 設(shè)立專人 24 小時護理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。 二、一級護理 （一）適應(yīng)對象 病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。 認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)， 滿足其身心兩方面的需要。 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由相關(guān)人員交輸血科備血。 21 十六、臨床輸血管理制度 病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項、血型血清學(xué)檢查。 （二）護理內(nèi)容 每日兩次巡視病人，觀察病情。 （二）護理內(nèi)容 每 l 一 2 小時巡視病人一次，觀察病情。 制定護理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。 備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。 六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。 （二）平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2020]190 號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]193 號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。負(fù)責(zé)本科室或本病
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