【正文】 _______________________________________________________________________________________T___℃ P___次/分 R___次/分 BP___/___mmHg 意識：清醒□ 模糊□ 譫妄□ 昏睡□ 昏迷□面色：正?！?潮紅□ 蒼白□ 黃染□ 其他□_____ 表情：正?！?淡漠□ 痛苦面容□營養(yǎng) 身高_____cm 體重_____kg 近3個月體重增減 無□有□_______ 體形 一般□ 消瘦□ 肥胖□皮膚評估：正?！?黃染□ 發(fā)紺□ 淤斑□ 蜘蛛痣□ 皮疹□ 瘙癢□ 完整□ 破損□褥瘡□(部位____ 大小_____) 皮膚飽滿度：正常□ 脫水□ 干燥□ 水腫□(部位___ 程度___)口腔粘膜：完整□ 破損□ 其它□_________________ 假牙：無□有□(上牙/下牙、活動/固定)食欲：正常□ 不振□ 增加□ 惡心□ 嘔吐□ 咀嚼困難□ 吞咽困難□飲食：普食□ 軟食□ 流質□ 半流□ 普食低鹽□ 低脂□ 鼻飼□ 造瘺管□ 靜脈營養(yǎng)□飲食禁忌_____ 偏好________ 吸煙 無□有□______ 飲酒 無□有□______ 吸毒 無□有□____排尿：正?！?失禁□潴留□ 尿頻□尿急□尿痛□ 排尿困難□ 少尿□無尿□ 尿色正常□異?！鮛__排便：正?！?便秘□ 腹瀉□(__次/日) 失禁□ 大便變細□ 顏色：正常□ 異?！鮛____活動：正?！?易疲勞□ 室內活動□ 能坐□ 輪椅活動□ 床上活動□ 臥床不起□ 偏癱□ 截癱□自理能力：自理□ 需幫助□(喂飯□ 個人衛(wèi)生□ 上廁所□ 穿衣□) 完全依賴□睡眠：正?！?失眠□ 易驚醒□ 夢魘□ 夢游□ 日夜顛倒□ 服藥□(藥名____劑量____)感覺：視力：正?！?低下□/失明□(左□右□) 聽力：正?！?減退□/耳聾□(左□右□)疼痛：無□有□(部位_______性質________持續(xù)時間________間隔時間________)過敏史：無□有□_______(過敏藥物____________表現(xiàn)_____________)曾患疾病：無□有□__________ 曾做過手術：無□有□_________ 家族史：無□有□________溝通方式：語言□ 文字□ 手勢□ 表達理解能力：良好□ 差□ 與人交流：良好□ 差□對疾病認識：完全明白□ 一知半解□ 不知□ 住院顧慮：無□有□(經(jīng)濟□照顧□家庭□其它____)近期重大事件：無□有□(結婚□離婚□喪偶□其它___) 家屬態(tài)度：關心□ 不關心□ 過于關心□附件一：心電圖圖譜資料圖01 正常竇性心律心電圖所見：各導聯(lián)的P－QRS－T波群均未見異常。）圖03 頻發(fā)多源性房性期收縮心電圖所見：Ⅱ導聯(lián)可見第第6個P’波提前出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波略有不同，P’R間期＞，其后的QRS波群形態(tài)近似竇性，代償間歇不完全。圖06 房性期前收縮心電圖所見：圖07 頻發(fā)交界性期前收縮心電圖所見：圖08 室性期前收縮心電圖所見：圖09 房性心動過速心電圖所見：圖10 室性心動過速心電圖所見：圖11 心房顫動心電圖所見：圖12 心房撲動心電圖所見：圖13 一度房室傳導阻滯心電圖所見：圖14 二度Ⅰ型房室傳導阻滯心電圖所見：圖15 二度Ⅱ型房室傳導阻滯心電圖所見：圖16 三度房室傳導阻滯心電圖所見：圖17 心房顫動心電圖所見：圖18 房性期前收縮（三聯(lián)律）心電圖所見：圖19 室性期前收縮（三聯(lián)律）心電圖所見：圖20 竇性心動過緩心電圖所見：Ⅱ附件二：病案資料【案例1】男性，50歲，駕駛員。同時半夜也有胸悶發(fā)作，伴氣促，坐起后較為好轉。頸靜脈無怒張。肝脾未捫及。胸部X線示兩肺紋理增多，肺門陰影增大，心影向左下擴大。3年前常于饑餓時中上腹隱痛，灼燒樣，進少許餅干或面包可緩解。曾有黑糞但未介意。腹平軟，中上腹部輕度壓痛，以臍有上方為重，未捫及包塊。GI：十二指腸球部變形并有龕影及激惹癥?！景咐?】患者，女性，67歲。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征()。BUN 。其血常規(guī)檢查如化驗單1，大便常規(guī) + 隱血檢查結果陰性。其血常規(guī)檢驗如附單2。操作前準備，4分：①準備好評估所需用物；②與評估對象溝通以取得理解和配合。利用側面光束觀察。報告結果：胸廓擴張度兩側對稱，語音震顫兩側對稱。聽診13分：呼吸音、啰音。視診頸部，觸診甲狀腺，與吞咽動作配合，檢查氣管。結果報告：陰性。觸診13分：心尖搏動、心前區(qū)震顫。在左側第5肋間隙叩診心濁音界，沿肋間隙自外側向內側叩診，分別指出清音、濁音和實音點，測量濁音點距前正中線距離為？cm，要求叩診手法規(guī)范。口腔檢查15分：咽和扁桃體檢查。正確檢查巴彬斯基征(用鈍頭竹簽沿足底外側緣自足跟劃至小趾根部再至踇趾根部)，奧本海姆征(用拇指自下而下滑壓脛骨前皮膚)。利用側面光束觀察。將聽診器固定在臍周，持續(xù)聽診1分鐘。取仰臥位自臍向左側腹部叩診，再轉至右側臥位，后轉至左側臥位，均自上而下叩診，判斷叩診音的變化。先進行全腹淺觸診，判斷有無腹肌緊張；再檢查壓痛和反跳痛(可取闌尾麥氏點)；再用雙手觸診法檢查肝臟，后檢查莫菲氏征。報告結果：兩側瞳孔對光反射靈敏。注意事項：注意把握考核節(jié)奏，每人用時不超過8分鐘。用棉簽檢查兩側角膜反射(直接、間接反射)，用叩診錘檢查膝腱反射(可取仰臥位或坐位)。面部檢查15分：瞳孔對光反射。觸診13分：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝臟觸診、莫菲氏征。報告結果：腸鳴音？次/分，未聞及振水音。報告結果：腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型與蠕動波。陽性表現(xiàn)為踇趾背伸，其余四趾扇形展開。報告結果：口唇紅潤，口腔粘膜無潰瘍、糜爛；咽部未見充血紅腫，兩側扁桃體未見腫大或左/右側扁桃體？度腫大。聽診13分：按聽診順序分別聽診心臟各瓣膜聽診區(qū)（二尖瓣區(qū)聽診時間應較長），指出各瓣膜聽診區(qū)所在的位置。報告結果：心尖搏動位于左側第5肋間隙鎖骨中線內側？cm，強度適中；未觸及心前區(qū)震顫。利用側面光束觀察。腦膜刺激征15分：頸項強直、克匿格征、布魯辛斯基征。報告結果：兩側肺泡呼吸音清楚，未聞及異常支氣管呼吸音和干、濕性啰音。叩診左、右側肩胛角線上的肺下界，要求叩診手法規(guī)范，叩診音判斷正確。觸診13分：胸廓擴張度、語音震顫。評估結束，4分：①與被評估者言語交待；整理用物；②檢查結果報告合理。問：該患者的血常規(guī)有哪些異常？分析時應注意與哪些病因區(qū)別？如何進一步做出病因診斷？附單2：醫(yī)院檢驗報告單【血常規(guī)】姓名：王某 病歷號： 床號： 科別： 樣本號：20111012803473性別：男 樣本：抗凝紫色 醫(yī)師：鄭 診斷：肺炎年齡：19歲 來源：門診 其他：項目結果參考值項目結果參考值白細胞計數(shù)↑()x10^9/L紅細胞計數(shù)F()x10^12/L中性粒細胞百分數(shù)↑()%血紅蛋白125F110150g/L淋巴細胞百分數(shù)↓()%紅細胞壓積F()%單核細胞百分數(shù)↓()%平均紅細胞體積嗜酸性粒細胞百分數(shù)↓()%平均血紅蛋白含量嗜堿性粒細胞百分數(shù)()%平均血紅蛋白濃度340320360g/L中性粒細胞絕對數(shù)↑() )x10^9/L紅細胞分布寬度()%淋巴細胞絕對數(shù)()x10^9/L血小板計數(shù)225(100360)x10^9/L單核細胞絕對數(shù)()x10^9/L平均血小板體積嗜酸性粒細胞絕對數(shù)↓()x10^9/L血小板壓積()%嗜堿性粒細胞絕對數(shù)↓()x10^9/L血小板分布寬度()%鏡檢：中性桿狀核粒細胞10%，中性晚幼粒2%，中性粒細胞漿中可見分布不均粗大的黑色顆粒。因發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周就診。平時月經(jīng)量多，飲食偏，不喜肉食。尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC 03/HP。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉。胃竇粘膜Hp快速尿素酶試驗(+)。血清胃泌素正常。查體：一般狀況可。每年秋冬或冬春季節(jié)交替時癥狀加重，夏天較輕?！景咐?】患者，男性，30歲。輔助檢查：血常規(guī)()，尿常規(guī)()，HDLC ，LDLC ，ApoA ，ApoB 。心尖搏動向左下移位，心界向左下擴大，心率100次/分，第一心音減弱，心尖部聞及Ⅱ級吹風樣收縮期雜音，向左腋下傳導，A2＞P2。體格檢查：T37℃，P1O0次/分，R2O次/分，BP165/110mmHg?；颊哂诎肽昵俺霈F(xiàn)上四樓有胸悶發(fā)作，持續(xù)約5分鐘，休息后能緩解。Ⅱ圖04 頻發(fā)交界性期前收縮心電圖所見：aVF導聯(lián)可見