【正文】 確的診療及護(hù)理，特制定患者身份識(shí)別制度。 16 （ 7） 在護(hù)理活動(dòng)過程中，護(hù) 士應(yīng)及時(shí)做好各項(xiàng)可追溯性標(biāo) 識(shí)記錄。 （ 4） 藥物過敏標(biāo)識(shí) 患者藥物呈陰性時(shí)，在藥物醫(yī)囑單及注射單上要作陰性標(biāo)識(shí)；患者藥敏呈陽性時(shí)，由經(jīng)手護(hù)士在藥敏醫(yī)囑單上、床頭卡上、病歷牌封面作陽性的紅色標(biāo)識(shí)，并口頭通知患者或家屬。針劑需原裝原盒存放，標(biāo)簽清楚，有批號(hào)和有效期。 ③ 內(nèi)服藥的標(biāo)簽為藍(lán)色，外用藥、消毒劑的標(biāo)簽為紅色。 ②護(hù)理測量設(shè)備應(yīng)標(biāo)有校準(zhǔn)標(biāo)記。 以書面形式向護(hù)理部報(bào)告不良事件。 對(duì)以懷疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，將患者移至病床；及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生對(duì)患者傷情進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)遵醫(yī)囑行 x 線光片檢查及其他相關(guān)治療。 患者有頭暈或有不適現(xiàn)象時(shí)，囑患者不要下床走動(dòng)，對(duì)于意識(shí)不清楚及興奮沖動(dòng)行為不能自控的患者，適當(dāng)給予肢體的約束，以防自傷及傷害他人。 四、 患者墜床 /跌到護(hù)理管理制度 提高護(hù)理人員的安全意識(shí)，針對(duì)防范病人跌到方面存在的薄弱環(huán)節(jié)如： 70 歲以上的病人或曾有跌到史的、使用輔助工具、肢體活動(dòng)異常、步態(tài)不穩(wěn)、視力障礙、服用特殊藥物等的患者采取相應(yīng)的防范措施。 五、 防止生物性損傷 生物性損傷包括微生物及昆蟲等對(duì)患者的傷害。 容易發(fā)生跌到的位置，如廁所門口等應(yīng)有防滑墊并有標(biāo)識(shí)。 二、 防止跌到及墜床 凡患者步態(tài)不穩(wěn)或沖動(dòng)激越時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行肢體約束，并加強(qiáng)巡視，防止他傷。 各科室護(hù)理人員在救治工作中要相互協(xié)作、緊密配合、嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉傷病員現(xiàn)象。 如傷病員數(shù)量較多或急救隊(duì)員因特殊原因不能及時(shí)到崗，則由護(hù)理人員應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)候補(bǔ)隊(duì)員進(jìn)行補(bǔ)充或急救替代。包扎傷員及時(shí)將傷員安全轉(zhuǎn)送醫(yī)院。 教育患者在就診時(shí)應(yīng)該提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)的質(zhì)量與安全的重要性。 醫(yī)院建立良好的醫(yī)院文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅患者安全的不良事件的具體案例。 使用合格的無菌醫(yī)料器械（器具、耗材）。 （四） 嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的要求。 對(duì)危重癥患者進(jìn)行緊急搶救時(shí)，醫(yī)生下的口頭臨時(shí)醫(yī)囑。 藥師應(yīng)為護(hù)理人員、患者提供合理用 藥的方法及用藥不良放反應(yīng)的咨詢、服務(wù)和指導(dǎo)。 所有用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并且簽字證明。 熟記患者的容貌、年齡、病情、診斷、護(hù)理情況、主要治療、飲食及心理狀態(tài)。 建立完善各科室（部門）患者身份識(shí)別制度。 二、 措施： （一） 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確識(shí)別的具體措施、交接程序與記錄文件。 病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放 5 置。 病區(qū)建立重點(diǎn)藥物使用的觀察制度和程序，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，要及時(shí)按程序處理和上報(bào)。護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑或電話通知的醫(yī)囑。 在接獲口頭或電話通知的“危急”或其他重要的檢 6 查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告醫(yī)生的 姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。 醫(yī)護(hù)人員在任 何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)范，確保臨床操作安全性。 （五） 防范與減少患者跌到事件發(fā)生 7 建立跌到報(bào)告與傷情認(rèn)定制度 認(rèn)真實(shí)施有效的跌到防范機(jī)制 護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象配備合理（開放床位與出勤護(hù)士比為 1： ） （六） 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 有壓瘡診療與護(hù)理 規(guī)范實(shí)施措施 （七） 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告及查找安全隱患。 8 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，每周召開公休座談會(huì)，征求患者及陪人的意見。 二、 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè) 2 個(gè)應(yīng)急救護(hù)隊(duì) （ 1） 應(yīng)急救護(hù)一隊(duì)： 隊(duì) 長：李金惠 護(hù)理部主任 成 員：劉曉娟 護(hù)士長 郭 虎 護(hù)士 候補(bǔ)成員：鄒花玲 護(hù)士長 楊永強(qiáng) 護(hù)士 （ 2） 應(yīng)急救護(hù)二隊(duì) 隊(duì) 長：方喜玲 護(hù)理部干事 成 員：賈彩娥 護(hù)士長 陳云亮 護(hù)士 候補(bǔ)成員：張忍利 護(hù)士長 焦寧波 護(hù)士 三、 急救護(hù)理人員職責(zé)：急救對(duì)成員及候補(bǔ)成員應(yīng)保證 24小時(shí)通訊通暢，接到緊急救護(hù)任務(wù)后，以最快速度到醫(yī)院集結(jié)，服從調(diào)遣，聽從指揮，與醫(yī)院急救隊(duì)成員組成院外急救隊(duì)，迅速趕往事發(fā)地開展巡診救護(hù)、臨時(shí)處置。各臨床科室，應(yīng)根據(jù)需要準(zhǔn)備好急救藥品、物品、器械、床單元，隨時(shí)準(zhǔn)備接收轉(zhuǎn) 運(yùn)入院的傷員。 節(jié)假日、休息日或夜間，一旦有突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生，各科護(hù)士長必須立即趕往醫(yī)院， 24 小時(shí)待命，主動(dòng)備好空床和急救物品，做好接收傷員的準(zhǔn)備。 三、 防范非 醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施 一、 實(shí)施心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的情緒變化，適時(shí)開展心理疏導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)患者情緒或行為異常，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，防止患者出現(xiàn)重大的心理障礙，而導(dǎo)致自殺或自殘。 走廊、通道、樓梯等進(jìn)出口嚴(yán)禁堆放雜物，以防發(fā)生跌到、撞傷。注意觀察局部皮膚的變化，防止壓瘡。 六、 實(shí)施保 護(hù)性醫(yī)療 對(duì)患者監(jiān)護(hù)人詳細(xì)交代的禁止探視的人員及其他注意事項(xiàng)，在做好解釋工作的同時(shí)，注意做好保密工作。室內(nèi)光線充足， 13 夜間保留室內(nèi)部分燈 光。 當(dāng)患者突然墜床或跌到時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即趕到現(xiàn)場查看患者摔傷情況；及時(shí)通知醫(yī)生判斷患者的神志、受傷部位及全身情況等，并初步對(duì)傷情進(jìn) 行判斷，對(duì)不能確認(rèn)者需進(jìn)行相關(guān)檢查或請(qǐng)?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診后，在對(duì)傷情進(jìn)行認(rèn)定。 及時(shí)、準(zhǔn)確書寫護(hù)理記錄。 藥品及器械、設(shè)備、用品的標(biāo)識(shí) （ 1） 設(shè)備標(biāo)識(shí) ①⑥⑦⑧護(hù)理設(shè)備上應(yīng)標(biāo)有科室名稱及設(shè)備編號(hào)、使用負(fù)責(zé)人、設(shè)備狀態(tài)等。 ② 對(duì)高濃度氯化鉀、氯化鈉等藥物實(shí)行分 類放置，并有明顯標(biāo)識(shí)。片劑藥品標(biāo)簽有藥名、劑量，注意批號(hào)、失效期，不同批號(hào)的片劑不能在同一處存放。 （ 3） 無菌物品和非無菌物品標(biāo)識(shí) 無菌物品的外包裝上，應(yīng)有已消毒標(biāo)識(shí)及有效時(shí)間，無菌物品須分類放在指定的地 點(diǎn)；各類無菌物品的儲(chǔ)放房間（柜），不得儲(chǔ)放非無菌物品。 （ 6） 垃圾袋標(biāo)識(shí) 醫(yī)院內(nèi)垃圾袋須按生活與醫(yī)療垃圾分開放置，生活垃圾用黑色垃圾袋存放；醫(yī)院用垃圾按《條例》規(guī)定用專用黃色垃圾袋。 （ 8） 特殊設(shè)施或有危險(xiǎn)性的設(shè)施應(yīng)用警示標(biāo)識(shí)。 （ 3） 醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施各項(xiàng)診療 活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，保證對(duì)真實(shí)患者實(shí)施正確的操作。 二、 落實(shí)安全責(zé)任制，做好“四防”工作 貫徹“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則。 18 三、 增強(qiáng)值班人員安全責(zé)任心 各類值班人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)及要求值班，接受總值班的查崗簽字，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告總值班和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，擅離職守發(fā)生事故，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 III、 加強(qiáng)交接班工作，堅(jiān)持重病人、新病人床頭交接，做到人員清、財(cái)產(chǎn)清。 搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)搶救用藥補(bǔ)開醫(yī)囑，并在六小時(shí)內(nèi)完成。 報(bào)告時(shí)間： 根據(jù)事件嚴(yán)重程度和調(diào)查進(jìn)展情況，一般要求 2472 小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部（壓瘡按壓瘡制度執(zhí)行），重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)先行口頭上報(bào)護(hù)理部。 護(hù)士攜用物至患者床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、容貌，并向患者或家屬交代標(biāo)本采集的目的、方法、注意事項(xiàng)等，并詢問患者標(biāo)本采集前準(zhǔn)備工作是否就緒，如采血前是否空腹等。 21 由兩名護(hù)士共同查對(duì)輸液卡與治療本是否相同，其內(nèi)容包括：患者的姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間。 （ 3） 檢查安瓿有無裂痕，藥品的有效期和批號(hào)是否正確，不符合的不能使用。 靜脈穿刺前，護(hù)士須再次核對(duì)治療本與輸液卡是否一致，無疑問時(shí)方可進(jìn)行穿刺。 1 輸液完畢，護(hù)士應(yīng)及時(shí)拔針，防止空氣進(jìn)入機(jī)體引起空氣栓塞。 藥物備齊，責(zé)任護(hù)士攜藥物及服藥卡一起至患者床旁，核對(duì)患者的姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間、面貌等。 23 十 一 、壓瘡管理 一、 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)壓瘡質(zhì)控小組成員及職責(zé) 為了進(jìn)一步提高護(hù)理的質(zhì)量管理，有效的預(yù)防壓瘡發(fā)生，并及時(shí)對(duì)院內(nèi)發(fā)生或院外帶入壓瘡的患者進(jìn)行有效指導(dǎo)，減輕患者痛苦，縮短病程，特成立西安市精神衛(wèi)生中心護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)壓瘡質(zhì)控小組 （一）壓瘡質(zhì)控小組 組 長：主管院長 副組長：護(hù)理部主任 成 員：各科護(hù)士長 （二）職責(zé) 負(fù)責(zé)全院危重患者壓瘡的預(yù)防、護(hù)理指導(dǎo)工作。 二、 皮膚壓瘡護(hù)理管理制度 入院時(shí)認(rèn)真進(jìn)行查體，發(fā)現(xiàn)院外帶來的皮膚壓瘡應(yīng)及時(shí)記錄并上報(bào)護(hù)理部及控感辦。 凡發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡者均要上報(bào)護(hù)理部及控感辦，并按嚴(yán)重差錯(cuò)處罰。 患者 姓名 性 別 年 齡 病區(qū) 住院號(hào) 床號(hào) 門診號(hào) 診斷 擬進(jìn)行的護(hù)理操作 該項(xiàng)操作的目的