醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)上海市人力資源和社會(huì)保障局（上海市醫(yī)(文件)
【正文】 性質(zhì)不作為為審核條件 ＊符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃 ＊執(zhí)行國(guó)家和本市相關(guān) 價(jià)格政策 ★ 以參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向 ★ 引導(dǎo)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是非營(yíng)利性 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù) ★ 經(jīng)審核符合規(guī)定的優(yōu)先納保 ★ 鼓勵(lì)支持社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納保的領(lǐng)域： ＊疑難病癥的高水平醫(yī)療領(lǐng)域 ＊需求較大的 老年護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷、 中醫(yī) 門診 等 醫(yī)療服務(wù) 領(lǐng)域 ＊具有價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的專科特色醫(yī)療領(lǐng)域 ＊醫(yī)療服務(wù)空間較大的社區(qū)綜合門診領(lǐng)域 ★ 落實(shí)醫(yī)保管理的平等地位 ＊ 按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議 ＊ 執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷政策 ＊ 有與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇 ★ 優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)審批 ＊在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置階段開(kāi)展醫(yī)保前置 ＊ 優(yōu)化 行政 審批流程 ＊加大信息公開(kāi)力度 《 中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法 》 （ 2020年國(guó)家主席令第 35號(hào)） 《 上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法 》 （ 2020年滬府令第 60號(hào)） ★ 檢查類型： ＊日常檢查：按照年度計(jì)劃，定期開(kāi)展 ＊專項(xiàng)檢查：針對(duì)一定時(shí)期內(nèi)監(jiān)督對(duì)象存在的 普遍或突出問(wèn)題進(jìn)行檢查 ＊聯(lián)合檢查：聯(lián)合衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門對(duì) 違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行檢查 ＊舉報(bào)調(diào)查：根據(jù)機(jī)構(gòu)或個(gè)人的舉報(bào)投訴、信 訪來(lái)訪等，進(jìn)行調(diào)查核實(shí) ★ 檢查方式： ＊數(shù)據(jù)分析：從信息系統(tǒng)中分析數(shù)據(jù)信息 ＊實(shí)地檢查：到當(dāng)事方的現(xiàn)場(chǎng)檢查核實(shí) ＊書(shū)面檢查：根據(jù)當(dāng)事方提供的紙質(zhì)材料、 HIS 系統(tǒng)的本地庫(kù)信息等，檢查核實(shí)情況 ＊約談?wù){(diào)查：約定當(dāng)事方負(fù)責(zé)人、相關(guān)醫(yī)務(wù)人 員、參保人員等，當(dāng)面了解核實(shí)情況 ★ 一般違規(guī)行為： ＊未按規(guī)定核驗(yàn)基本醫(yī)保憑證，為持多張醫(yī)保 卡就醫(yī)的違規(guī)人員結(jié)算費(fèi)用 ＊重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)或無(wú)指征化驗(yàn)、檢查、治療 ＊分解或無(wú)指征住院 ＊虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或提供不必要的醫(yī)療服務(wù) ＊將醫(yī)保支付范圍或約定服務(wù)范圍外的項(xiàng)目納 入醫(yī)保結(jié)算 ★ 一般違規(guī)行為： ＊超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的 藥品 ＊分解、更改處方為參保人員配藥 ＊重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)或自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi) ＊未按照醫(yī)保規(guī)定的支付比
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