醫(yī)保相關政策培訓上海市人力資源和社會保障局（上海市醫(yī)(文件)
【正文】 性質(zhì)不作為為審核條件 ＊符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃 ＊執(zhí)行國家和本市相關 價格政策 ★ 以參保人員的醫(yī)療服務需求為導向 ★ 引導社會醫(yī)療機構，特別是非營利性 醫(yī)療機構提供基本醫(yī)療服務 ★ 經(jīng)審核符合規(guī)定的優(yōu)先納保 ★ 鼓勵支持社會醫(yī)療機構納保的領域： ＊疑難病癥的高水平醫(yī)療領域 ＊需求較大的 老年護理、康復、臨終關懷、 中醫(yī) 門診 等 醫(yī)療服務 領域 ＊具有價格競爭優(yōu)勢的專科特色醫(yī)療領域 ＊醫(yī)療服務空間較大的社區(qū)綜合門診領域 ★ 落實醫(yī)保管理的平等地位 ＊ 按規(guī)定簽訂服務協(xié)議 ＊ 執(zhí)行與公立醫(yī)療機構相同的報銷政策 ＊ 有與公立醫(yī)療機構同等待遇 ★ 優(yōu)化醫(yī)保定點審批 ＊在醫(yī)療機構設置階段開展醫(yī)保前置 ＊ 優(yōu)化 行政 審批流程 ＊加大信息公開力度 《 中華人民共和國社會保險法 》 （ 2020年國家主席令第 35號） 《 上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法 》 （ 2020年滬府令第 60號） ★ 檢查類型： ＊日常檢查：按照年度計劃，定期開展 ＊專項檢查：針對一定時期內(nèi)監(jiān)督對象存在的 普遍或突出問題進行檢查 ＊聯(lián)合檢查：聯(lián)合衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門對 違規(guī)問題進行檢查 ＊舉報調(diào)查：根據(jù)機構或個人的舉報投訴、信 訪來訪等，進行調(diào)查核實 ★ 檢查方式： ＊數(shù)據(jù)分析：從信息系統(tǒng)中分析數(shù)據(jù)信息 ＊實地檢查：到當事方的現(xiàn)場檢查核實 ＊書面檢查：根據(jù)當事方提供的紙質(zhì)材料、 HIS 系統(tǒng)的本地庫信息等，檢查核實情況 ＊約談調(diào)查：約定當事方負責人、相關醫(yī)務人 員、參保人員等，當面了解核實情況 ★ 一般違規(guī)行為： ＊未按規(guī)定核驗基本醫(yī)保憑證，為持多張醫(yī)保 卡就醫(yī)的違規(guī)人員結算費用 ＊重復掛號，重復或無指征化驗、檢查、治療 ＊分解或無指征住院 ＊虛構醫(yī)療服務或提供不必要的醫(yī)療服務 ＊將醫(yī)保支付范圍或約定服務范圍外的項目納 入醫(yī)保結算 ★ 一般違規(guī)行為： ＊超量用藥、重復用藥、違規(guī)使用有特殊限制的 藥品 ＊分解、更改處方為參保人員配藥 ＊重復收費，分解收費，超標準或自定標準收費 ＊未按照醫(yī)保規(guī)定的支付比
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