護理質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)(文件)
【正文】 . 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 2022/2/3 20 ３ .護理文件記錄的意義 ? １ .溝通：護理文件記錄的最重要目的是為各班醫(yī)護人員提供患者的各種信息；達到醫(yī)護人員之間、醫(yī)護人員與患者之間相互溝通的目的，維持護理的連續(xù)性。它反映的是患者在住院期間接受治療護理的具體措施，在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、保險索賠等證明。病情記錄包括：癥狀、體征或患者的主訴，發(fā)生的時間。 2022/2/3 25 （ 100） ? （ 1）甲級 ≥ 90分（ 2）乙級記錄 75≤ 分數(shù)＜ 90（ 3）丙級記錄：護理記錄中出現(xiàn)下列情況一次扣 25分。 2022/2/3 26 ： ? （ 1）漏項：常見體溫單前三天缺血壓、體重）入院評估：主訴：空缺、具體的未鉤 ? （ 2）病歷重抄：沒有及時溝通，其中有空缺。 ? ：字跡潦草，難于辨認；邏輯性差，概念不準確；標點符號不符合要求。如：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油 10mg加入液體內(nèi)靜點，而無血壓監(jiān)測及靜脈滴注該藥時應(yīng)向患者交代的注意事項。 ? ，護理人員配備不足 ? 。 ? ，提高護士對病情的 評估判斷能力，及早發(fā)現(xiàn)問題、采取相應(yīng)措施。 ? ，及時、準確、客觀記錄患者病情變化，保護記錄時間、癥狀、體征等內(nèi)容書寫的一致性。 ? 、隱私權(quán)、知情權(quán)等，如果醫(yī)療服務(wù)工作中得不到應(yīng)有的滿足就會引發(fā)醫(yī)患糾紛。 ? “ 四個第一時 ” ，第一時間接待患者，第一時間到患者身旁，第一時間報告醫(yī)生，第一時間提供服務(wù)。當患者及其家屬認為在醫(yī)療過程中其權(quán)益受到侵犯時就會引發(fā)醫(yī)療糾紛 ? 醫(yī)療保障制度不到位引發(fā)的矛盾，在計劃經(jīng)濟時代，作為提供醫(yī)療服務(wù)的供方，有很多方面無法為患者單方解決。 2022/2/3 32 三、靜脈給藥的安全管理 ? （一） ：靜脈輸液是將大量無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法，是護士常用技術(shù)、治療疾病的重要手段、臨床用藥的重要途徑。 ? ，明確職責范圍。 ? ，減輕護士的手工記錄，完善標準化護理病歷書寫模板。 ? ：手術(shù)名稱寫錯、涂改、刀刮、粘貼、護士簽名不規(guī)范、代簽名。 ? ：躁動患者未體現(xiàn)給予安全保護措施，觀察內(nèi)容及相關(guān)健康宣教。 ? ：主觀判斷；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當；病情觀察不仔細，缺乏?？铺攸c。 ／偽造病歷造成原則性錯誤。 PIO形式記錄，有連續(xù)性（有 “ 一 ”就有 “ 五 ” ） （ 1） “ 一 ” ，患者的癥狀、體征或患者的主訴，發(fā)生的時間； （ 2） “ 二 ” ，當時護士的查體： （ 3） “ 三 ” 通知醫(yī)生的時間 （ 4） “ 四 ” 醫(yī)囑及執(zhí)行醫(yī)囑的時間； （ 5） “ 五 ” 處理后的結(jié)果 2022/2/3 24 舉例 ? 23： 0
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