【正文】 不規(guī)范 名 角色分配不規(guī)范 名 本級(jí)用戶： 實(shí)際查 名 命名不規(guī)范 名 角色分配不規(guī)范 名 直報(bào)用戶： 實(shí)際查 名 命名不規(guī)范 名 角色分配不規(guī)范 名 七 .綜合評(píng)價(jià) 30 （ 1）優(yōu) （ 2）良 （ 3）中 （ 4）差 請(qǐng)寫(xiě)出 300 字左右的簡(jiǎn)要報(bào)告；如有必要，提出今后改進(jìn)意見(jiàn) 督導(dǎo)員簽字： 督導(dǎo)日期： 年 月 日 附件 2 患者個(gè)案管理記錄手冊(cè) 建立日期： 個(gè)案 管理服務(wù)記錄手冊(cè) 患者姓名： 患者編號(hào)： — 性 別： 身份證號(hào)： 居住地址： 郵編： 聯(lián)系電話： 監(jiān)護(hù)人姓名： 聯(lián)系電話： 街道 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱(chēng)（行政區(qū)劃編碼）： （ ）居 /村委會(huì)名稱(chēng)（編碼）： （ ） 居 /村委會(huì)聯(lián)系人： 聯(lián) 系 人 電 話： 一、 個(gè)案管理 基本信息部分 患者編號(hào)： － 填表人 填表日期 年 月 日 應(yīng)先填寫(xiě)完成《 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2020 版） 》 之附件 3《個(gè)人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》之附件 1《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》。 3.《手冊(cè)》由個(gè)案管理 員和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師初訪和隨訪患者時(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，實(shí)行“誰(shuí)隨訪，誰(shuí)記錄 ” 的原則。 個(gè)案管理基本信息部分的填表說(shuō)明 ：指由殘聯(lián)頒發(fā)的殘疾證，記錄殘疾的類(lèi)別和等級(jí)，如精神殘疾一級(jí)；多重殘疾二級(jí)。 差：生活不能自理，影響自己和他人。 ◆生產(chǎn)勞動(dòng)及工作 好：指有工作和職業(yè)活動(dòng)的能 力、質(zhì)量和效率，遵守紀(jì)律和規(guī)章制度， 努力完成生產(chǎn)任務(wù)，在工作中與他人合作等。完全不關(guān)心進(jìn)步和未來(lái)，沒(méi)有主動(dòng)性，對(duì)未來(lái)不考慮。了解和關(guān)心單位、周?chē)?、?dāng)?shù)睾腿珖?guó)的重要消息和新 聞。 ◆社會(huì)人際交往 好：能夠得體、主動(dòng)地和他人交往。 個(gè)案管理計(jì)劃部分填表說(shuō) 明 。由于每一位精神殘疾者的社會(huì)功能缺損是不同的，所以有效的康復(fù) 措施 是針對(duì)個(gè)體的 、具體而實(shí)際的功能缺損情況來(lái)進(jìn)行的。 3）個(gè)人和他人的安全：評(píng)估本人安全和對(duì)他人的安全 （可參考危險(xiǎn)性 5 級(jí)評(píng)估）；有無(wú)涉及司法的問(wèn)題；轉(zhuǎn)診來(lái)源。 7） 友誼 /社會(huì)關(guān)系 ● 友誼及社會(huì)關(guān)系 ：朋友數(shù)量，友誼時(shí)間長(zhǎng)短，與朋友的關(guān)系和接觸的頻度；是否喜歡和其他人在一起，還是寧愿獨(dú)處，需要他人的幫助來(lái)維持人際關(guān)系。 9）工作 /休閑 /教育 ● 時(shí)間管理：能夠按時(shí)赴約，工作或其他日常活動(dòng)守 時(shí)，能夠獨(dú)立的安排時(shí)間，一般每天的日程。 11） 家庭和社區(qū)支持系統(tǒng)：主要評(píng)估來(lái)自家庭和社區(qū)服務(wù)方面的資源。 第二部：明確問(wèn)題 根據(jù)評(píng)估的情況 ，明確主要的問(wèn)題，記錄在表格第 1 欄“現(xiàn)況評(píng)估，明確問(wèn)題”中，作為確定目標(biāo)和提供各項(xiàng)服務(wù)的依據(jù)。明確了主要問(wèn)題，今后的服務(wù)和康復(fù)才有針對(duì)新。譬如，某個(gè)病人的主要問(wèn)題是始動(dòng)性差，個(gè)人生活非常懶散被動(dòng)。這些指標(biāo)要切合實(shí)際，有可操作性。醫(yī)療部分主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評(píng)估，指定用藥方案。 有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)。所以，在制定個(gè)體服務(wù)計(jì)劃中，三者的參與和協(xié)商是非常必要的。 家屬要在個(gè)案管理人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督計(jì)劃的實(shí)施，調(diào)解家庭情感表達(dá)。 第七步 :檢查進(jìn)度 由于精神疾病的特點(diǎn)，個(gè)體服務(wù)計(jì)劃顯然要兼顧短期和長(zhǎng)期利益。按照區(qū)縣— 地市 — 省 — 國(guó)家級(jí)順序逐級(jí)匯總上報(bào)。 ：包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類(lèi)，肇事行為是指患者行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯我國(guó)《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 2. 每年 3 月 1 日前， 省級(jí)精防機(jī) 構(gòu)匯總上年度 1 月 1 日 — 12 月 31 日期間的數(shù)據(jù)填寫(xiě)本年度報(bào)表，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)主管處室審核后加蓋公章留存?zhèn)浒福浫胄畔⒐芾硐到y(tǒng)。 “其他”指除醫(yī)生、護(hù)士以外的其他衛(wèi)生技術(shù)人員。 2. 每年 3 月 1 日前， 省級(jí)精防機(jī)構(gòu)匯總上年度 1 月 1 日 — 12 月 31 日期間的數(shù)據(jù)填寫(xiě)本年度報(bào)表，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)主管處室 審核后加蓋公章留存?zhèn)浒福浫胄畔⒐芾硐到y(tǒng)。如有多個(gè)其他項(xiàng)目，請(qǐng)續(xù)表填寫(xiě)。 ，精神科診斷復(fù)核人數(shù)應(yīng)大于等于確診登記患者人數(shù)。如有多個(gè)其他項(xiàng)。如， 1 名患者 2020 年1 月進(jìn)入項(xiàng)目，并接受連續(xù)隨訪或門(mén)診治療補(bǔ)助，到 2020 年 12 月該患者累積總年例數(shù)為 4。涂黑且劃?rùn)M線的方框不用填寫(xiě)。 套經(jīng)費(fèi)不包括人員經(jīng)費(fèi)。 表 33 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作基本情況 年度報(bào)表 全?。▍^(qū)、 市）地市總數(shù)： 區(qū)縣總數(shù)： 報(bào)表時(shí)限：自 年 月 日至 年 月 日 填報(bào)人： _______ _ 審核人： ______ _ 報(bào)告單位： ________________________（蓋章） 中央 補(bǔ)助 地方重性精神病管理治療項(xiàng)目 （ 686 項(xiàng)目） 其他項(xiàng)目 /來(lái)源： 其他項(xiàng)目 /來(lái)源： 數(shù)量 (個(gè) ) 覆蓋 人口 (萬(wàn)人 ) 本級(jí)經(jīng)費(fèi)合計(jì) (萬(wàn)元 ) 配套經(jīng)費(fèi) * (萬(wàn)元 ) 數(shù)量 (個(gè) ) 覆蓋人口 (萬(wàn)人 ) 本級(jí)經(jīng)費(fèi) (萬(wàn)元 ) 數(shù)量 (個(gè) ) 覆蓋人口 (萬(wàn)人 ) 本級(jí)經(jīng)費(fèi) (萬(wàn)元 ) 年度實(shí)際到位 期間使用 省級(jí) 中央經(jīng)費(fèi) ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 省級(jí)經(jīng)費(fèi) ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 地市級(jí) 本年度開(kāi)展工作 ―― ―― ―― ―― 其中：新增數(shù)量① ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 區(qū)縣級(jí) 本年度開(kāi)展工作 ―― 其中：新增數(shù)量② ―― ―― ― ― ―― ―― ―― ―― ―― 項(xiàng)目執(zhí)行機(jī)構(gòu) ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 經(jīng)費(fèi)合計(jì) ―― ―― ―― ―― ―― ―― 填表說(shuō)明： 1. 該表由區(qū)縣、地市、省分別填寫(xiě)，按照區(qū)縣―地市―省―國(guó)家順序逐級(jí)匯總上報(bào)。 ：填寫(xiě)實(shí)際開(kāi)放的精神科床位數(shù)。 表 32 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況 年度報(bào)表 報(bào)表時(shí)限：自 年 月 日至 年 月 日 填報(bào)人： _______ _ 審核人： ______ _ 報(bào)告單位： ________________________（蓋章） 政府舉辦機(jī)構(gòu)（包括衛(wèi)生、民政、公安、教育等） 非政府舉辦機(jī)構(gòu)（民營(yíng)、企業(yè)等） 機(jī)構(gòu) 省級(jí)及以上 地市級(jí) 區(qū)縣級(jí) 街道 /鄉(xiāng)鎮(zhèn) 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 數(shù)量 床 位 數(shù) 醫(yī)生 護(hù)士 其他 數(shù)量 床 位 數(shù) 醫(yī)生 護(hù)士 其他 數(shù)量 床 位 數(shù) 醫(yī)生 護(hù)士 其他 數(shù)量 床 位 數(shù) 醫(yī)生 護(hù)士 其他 數(shù)量 床 位 數(shù) 醫(yī)生 護(hù)士 其他 精神專(zhuān)科醫(yī)院 — — — — — 綜合醫(yī)院精神科 — — — — — 其他醫(yī)院 — — — — — 精防機(jī)構(gòu) — — — — — — — — — — 疾病預(yù)防控制中心 — — — — — — — — — — 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 /站 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /村衛(wèi)生室 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 合 計(jì) 填表說(shuō)明： 1. 該表按照區(qū)縣―地市―省―國(guó)家順序逐級(jí)匯總上報(bào)。 ：要求附上信息來(lái)源、對(duì)患者的后續(xù)處理情況等說(shuō)明，并由省級(jí)精防機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒浮? 至少每 3 個(gè)月評(píng)估 1 次 。提供精神病學(xué)醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，對(duì)計(jì)劃實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督和檢查。他們要按照既定的計(jì)劃去做，做好了可以受到獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)，做不到要受到批評(píng)或懲罰。個(gè)案管理中，病人、家屬和個(gè)案管理員是一個(gè)工作的團(tuán)隊(duì)，或者說(shuō)是為了達(dá)到病人回歸社會(huì)的目的而組成的一個(gè)聯(lián)盟。記錄在第 3 欄。對(duì)于幾乎完全康復(fù)的病人，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是成功就業(yè)，走入社會(huì)?？祻?fù)目標(biāo)的指定要切實(shí)可行，病人能夠做得到 。所有責(zé)任人，包括個(gè)案管理員、患者 和家屬，經(jīng)充分討論后，共同設(shè)定相應(yīng)的可行的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。 比如說(shuō)，某個(gè)病人評(píng)估的結(jié)果是病情不穩(wěn)定，家庭成員對(duì)治療失去信心。 家庭關(guān)系如何？有無(wú)家庭暴力或虐待？家庭經(jīng)濟(jì)狀況？ ● 社區(qū)支持：可否得到社區(qū)醫(yī)療？可否得到民政、殘聯(lián)的照顧？有無(wú)可適用的社區(qū)內(nèi)的康復(fù)設(shè)施等？ 12）收入 :有無(wú)勞動(dòng)收入；是否享受政府貧困救助或殘疾人補(bǔ)貼。 ● 教育經(jīng)歷 10）日常生活技能：日常個(gè)人生活的料理是獨(dú)立進(jìn)行、需人提醒、需要督導(dǎo)還是不能完成。 ● 婚姻狀況：關(guān)系如何。 5）藥物治療的管理：目前治療是否恰當(dāng)，治療是否有效，對(duì)治療的依從性，藥物不良反應(yīng)的處 置。 評(píng)估時(shí)，需要考 慮如下 14 個(gè)方面： 1）精神健康狀況：可采取不定式的精神檢查方式或定式的量表測(cè)查，注意關(guān)注情緒狀態(tài)。 。 中：確有回避他人的情況，經(jīng)說(shuō)服仍可克服；不主動(dòng)參加某些應(yīng)該且可能參加的。 差：無(wú)法正常學(xué)習(xí)，以至于對(duì)新事物的了解顯著不足。 ◆學(xué)習(xí)能力 不限于在校學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。 中：水平明顯下降，出現(xiàn)問(wèn)題，或需減輕工作；對(duì)進(jìn)步或未來(lái)不關(guān)心。 中：指家務(wù)勞動(dòng)的數(shù)量不足和 /或質(zhì)量差。 ◆個(gè)人生活料理 好：指能夠保持個(gè)人身體、衣飾、住處的整潔，大小便習(xí)慣，進(jìn)食等。 4.《手冊(cè)》記錄從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況，在適合患者情況的選項(xiàng)上畫(huà)“○”。 制定日期： 年 月 日 制定次數(shù)（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)數(shù)字）：第 次 目前就醫(yī)方式 1門(mén)診 2住院 3社區(qū)治療 4社區(qū)康復(fù) 5自購(gòu)藥物 6未治 如未治，未治原因 1經(jīng)濟(jì)條件不允許 2覺(jué)得病已好 3對(duì)治療無(wú)信心 4藥物不良反應(yīng) 5其他，應(yīng)說(shuō)明