【正文】 臨床、醫(yī)技科室的意見 2 1 5 3．對員工進行心肺復(fù)蘇等急救知識及操作培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔任住院醫(yī)師 2 年以上的醫(yī)師。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應(yīng)在5min 內(nèi)； 10min 內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等） ①缺急診工作流程 ②未落實急診工作流程 ③綠色通道不暢通，搶救延時 ④未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程 1 3 2 2 8 3．有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好 齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對告知內(nèi)容不了解，每人次扣 分 ②未落實告知程序，每例次扣 分 ③科室未到出告知項目目錄 ④未維護 和尊重患者的權(quán)益 1 1 9 5．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。重點觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進入急診室到進行處置的時間（ min），含必要檢查及治療項目實施時間 ①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序” ②醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治 ③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進行優(yōu)先診治 ④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時 1 2 1 1 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù) 改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 一 質(zhì) 量 管 理 （ 20） 4 作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動 ④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進 1 1 1 1 3 2 1 .每月召開 1 次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議 ②缺改進工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 1 1 5 3 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進行評價。有臨床工作統(tǒng)計資料?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應(yīng)在 24h 內(nèi)完成 ①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒? ②缺麻醉醫(yī)師分級管理制度 ③未落實麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒? ④未落實麻醉醫(yī)師分級管理制度 ⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進行 3 2 1 1 1 4 要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 ①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報 1次扣 分 2 2 4 “危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科 ①缺“危重患者管理制度” ②科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報 1 次扣 分 2 2 2 “新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度” ②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度 ③員工 對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn) 1 人次扣 分 1 1 2 4 ，充分尊重患者權(quán)益。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位 ①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案 ②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。落實查對制度。應(yīng)有適宜的實驗室信息系統(tǒng)（ LIS）進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件 ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的檢查項目 ①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容 ②無開展特殊檢驗項目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管 理制度 ③無開展特殊檢驗項目的審批報告 ④無開展特殊檢驗項目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 ⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準文件 ⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目 ⑧缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料 ⑨無與院外先進水平比較的診治項目 1 1 2 1 1 二 工 作 規(guī) 范 （ 50） 12 的準入項目，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有驗收、準入程序。 有工作記錄。應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，應(yīng)人個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等） ①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料 ②缺設(shè)備操作規(guī)程 ③缺設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄 ④缺主要檢驗設(shè)備（ 10 萬元以上）的相關(guān)資料 ⑤缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料 1 2 2 1 1 8 ，有報告管理與簽發(fā)制度。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位 ①缺人員緊急替代制度 ②替代人員不能及進到位或通訊工具不暢通 ③工作人員出現(xiàn)脫崗 1 2 1 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 一 依 法 執(zhí) 業(yè) （ 15） 5 《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實的重點措施，有效果評定與改進措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)保患者的用藥需求 ①缺法規(guī)文件 ②工作人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解 ③缺落實法律法規(guī)的重點措施 ④缺效果評定與改進措施記錄 ⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實“藥品目錄”的措施 ⑥“藥品目錄”未能得到落實或藥品供應(yīng)比例 達不到要求 1 1 1 1 7 常開展工作。 ①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要 ②未實行單 劑量配發(fā)藥品 ③未建立靜脈藥物配制中心 4 1 1 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 三 藥 品 質(zhì) 量 監(jiān) 控 （ 25） 12 ：藥學(xué)部門有質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。討論同意引進新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序 ①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄 ②藥事委員會活動內(nèi)容不符合職責要求 ③未對臨床用藥及藥品引進與刪除進行討論與干預(yù) ④藥學(xué)部對藥事委員會討論決定的事項未能進行貫徹執(zhí)行 ⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實 ⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解 1 1 1 1 3 藥學(xué)部主待藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作情況 ①藥學(xué)部未及時向藥事委員會報告藥事管理工作 ②未對藥事管理工作提出意見和整改措施 28 二 服 務(wù) 與 安 全 （ 20） 10 ：要求門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進行面對面交流及交待用藥注意事項，有文明服務(wù)規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患才（如傷殘） 服務(wù)的規(guī)范，設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%，合格率 100% ①無文明服務(wù)規(guī)范及用語或工作人員未落實 ②無合理用藥宣教設(shè)施 ③缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)范或未給特殊患者提供服務(wù) ④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要 ⑤門診處方復(fù)核率、合格率達不到100% 2 2 2 2 2 4 ：急診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序， 并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機制 ①無“急診用藥目錄” ②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲備不足 ③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進行定期演練 1 2 1 6 ：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足臨床需要，實行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。制定科室“差錯及事故登記本，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論?？剖壹夹g(shù)人員要主動 下臨床科室征求意見，有記錄資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備（ 10 萬元及以上）相關(guān)資料。有檢查服務(wù)項目清單，能夠提供 2h 急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要 ①缺檢查服務(wù)項目清單 ②不能提供 24h 急診服務(wù) ③不能滿足臨床工作需要 ④開展的檢驗項未經(jīng)批準、準入程序 ⑤開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準入程序 ⑥缺實驗項目應(yīng)用指南或手冊 ⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制 ⑧工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 分 1 2 2 2 2 1 1 1 8 、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法 ①缺全員培訓(xùn)計劃 ②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉 1 1 10 ，做到知識不斷更新。要由具備資格的醫(yī)師負責談話，落實查對制度 ①術(shù)中未作麻醉效果評定或未對患者生理狀態(tài)未進行監(jiān)測 ②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評定記錄 ③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時未進行談話及簽字 ④未落實查對制度 4 ：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話 ①對告知內(nèi)容不了解，每人次扣 分 ②未落實告知程序，每例次扣 分 ③非規(guī)定人員 與患者、家屬或其委托人進行術(shù)前談話及簽字，每人次扣 分 1 1 2 24 8 力。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備 ①缺麻醉設(shè)備操作規(guī) 程 ②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣 1 分 ③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄 ④手術(shù)藥品器材儲備不足 1 2 2 2 23 8 管理方案或制度、重點措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。醫(yī)院每半年進行抽查考核 1 次 ①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度 ②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價組織織 ③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄 ④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄 ⑤抽 查不合格，每人次扣 分 1 1 1 1 1 1 8 劃，做到知識不斷更新。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責 ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn) 1 人次扣 分 ④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診 ⑤對 病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室 1