【正文】 __月______日入院，______月______日，醫(yī)院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實(shí)施“輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“j”管內(nèi)置管術(shù)”。因此，申請人認(rèn)為被申請人對患者手術(shù)前的病情存在明顯診斷不清楚、手術(shù)準(zhǔn)備不充分的情形，導(dǎo)致患者疾病加重惡化，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。________年______月______日，醫(yī)院又再次為患作“開腹探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“見右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日，臨床藥學(xué)會診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”。從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫(yī)院也未請血液內(nèi)科等有關(guān)科室會診協(xié)助，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭。二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。20__年10月日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：_________________一，20__年10月日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。三，術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。此致敬禮申請人：________年____月____日醫(yī)療事故賠償調(diào)解申請書篇十九申請人：_________________性別：_________________女民族：_________________漢工作單位：_________________住址：_________________聯(lián)系電話：_________________被申請人：_________________地址：_________________聯(lián)系電話：_________________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________醫(yī)院院長聯(lián)系電話：_________________申請事項(xiàng)申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定事實(shí)和理由20__年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次醫(yī)療事故的主要責(zé)任。因此，申請人認(rèn)為醫(yī)院工作極其不嚴(yán)謹(jǐn)、極其不認(rèn)真，導(dǎo)致“膽漏”、“腸漏”嚴(yán)重事件發(fā)生。還有，______月______日，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術(shù)”。予以證實(shí)，10月19日19日，肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實(shí)施“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”等大手術(shù)。____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日，臨床藥學(xué)會診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”。仔細(xì)探查肝右葉創(chuàng)面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術(shù)后血透。____________年______月______日作“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”。____________年______月______日法定代表人：___________________________，系該醫(yī)院院長。申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。經(jīng)長達(dá)_____多天的全力搶救和治療后，保住了性命。此致區(qū)衛(wèi)生局申請人：_________日期：_________年____月____日醫(yī)療事故賠償調(diào)解申請書篇十六申請人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住___________________室，聯(lián)系電話：_____________被申請人：______________人民醫(yī)院，法定代表人：______________，職務(wù)：______________，聯(lián)系電話：________________，地址：_____________申請事項(xiàng)：_________________申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定事實(shí)和理由：___________________________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)__________超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時通知申請人陪護(hù)，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。)此致_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局申請人：___________________________年__________月__________日附：_________________證據(jù)材料醫(yī)療事故賠償調(diào)解申請書篇十三醫(yī)療事故處理申請書范文申請人姓名：________________身份證號：________________與患者關(guān)系：________________性別：________________住址：________________年齡：________________單位：________________聯(lián)系電話：________________申請時間：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________有關(guān)事實(shí)：________________請求理由：________________具體請求：________________此致_______________衛(wèi)生局申請人：_________________________年____月____日醫(yī)療事故賠償調(diào)解申請書篇十四申請人：________________性別：________________女民族：________________漢工作單位：________________住址：________________聯(lián)系電話：________________被申請人：________________地址：________________聯(lián)系電話：________________法定代表人：________________職務(wù)：________________醫(yī)院院長聯(lián)系電話：________________申請事項(xiàng)申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定事實(shí)和理由________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯(lián)系電話：_____________。申請事項(xiàng)：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。三，術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：一，xx年xx月xx日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申