【正文】 名稱 施工地點 序號 檢查項目 對應條文號 檢查情況 1 班前安全講話 2 作業(yè)人員防護用品佩戴情況 3 開挖工作面安全狀態(tài) 工作面光照度 4 通風、降塵效果 5 道路狀況 6 有害氣體監(jiān)測情況 7 濕式鉆孔，嚴禁在殘孔中繼續(xù)鉆孔 8 開挖工作面地質素描 9 臺車 鉆孔 鑿巖臺車工作前的機況檢查 10 鑿巖臺車行走安全 11 鑿巖臺車停 放場所 12 鑿巖臺車重要部位防護 13 裝藥作業(yè) 作業(yè)場所安全狀態(tài) 14 作業(yè)人員不得帶火源，不得穿化纖衣物、炮棍材質 15 采用電起爆時，雜散電流、漏泄電流的測定情況 16 嚴禁裝藥與鉆孔平行作業(yè) 17 裝藥完成后對火工品清處理 18 爆破作業(yè) 爆破作業(yè)人員配置 19 人員撤離、警戒工作 20 爆破后通風、降塵情況 21 爆破后開挖工作面找頂情況 檢查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 10 表 裝碴與卸碴作業(yè)安全檢查表 項目（工程）名稱 施工地點 序號 檢查內容 對應條文號 檢查情況 1 班前安全講話 2 勞動保護用品佩戴 3 作業(yè)前環(huán)境 4 作業(yè)區(qū)域防護 5 配備專人指揮 6 作業(yè)場所照明亮度 7 裝碴作業(yè) 8 卸碴作業(yè) 檢查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 表 有軌運輸作業(yè)安全檢查表 項目（工程）名 稱 施工地點 序號 檢查項目 對應條文號 檢查情況 1 班前安全講話 2 勞動保護用品佩戴 3 運輸計劃及車輛管理 4 行車限界及警示標志 5 車輛裝載 6 進出隧道人員行走路線 7 運輸線路 8 有軌運輸作業(yè) 指揮及信號聯(lián)絡 9 車輛防溜車 10 車輛限速行駛 11 載人列車 12 電瓶車 電瓶車使用 13 電瓶車充電 檢查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 11 表 無軌運輸作業(yè)安全檢查表 項目（工程）名稱 施工地點 序號 檢查項目 對應條文號 檢查情況 1 班前安全講話 2 勞動保護用品佩戴 3 運輸計劃及車輛管理 4 行車限界及警示標識 (燈 ) 5 車輛裝載 6 進出洞人員行走路線 7 道路養(yǎng)護 8 無軌運輸作業(yè) 施工機械 9 內燃機械尾氣凈化 10 作業(yè)人員持證 11 操作規(guī)程執(zhí)行 12 車輛限速行駛 13 危險場所警示標志 14 危險場所專人指揮 檢查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 12 表 管棚和超前小導管作業(yè)安全檢查表 項目（工程）名稱 施工地點 序號 檢查項目 對應條文號 檢查情況 1 班前安全講話 2 勞動保護用品佩戴 3 施工照明 4 作業(yè)面危石清除 5 作業(yè)前初噴支護 6 超前支護與初期支護連結 7 作業(yè)臺架 8 施工機具 9 專人安全觀測 10 作業(yè)程序 11 換管及頂進作業(yè) 12 管棚起吊作業(yè) 13 特殊情況下隧道管棚作業(yè) 14 管棚作業(yè)過程的觀察和記錄 15 管棚及小導管的運輸 16 管棚及小導管的存放 檢查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 13 表 預注漿作業(yè)安全檢查記錄表 項目（工程）名稱 施工地點 序號 檢查項目 對應條文號 檢查情況 1 班前安全檢查 2 勞動保護用品佩戴 3 作業(yè)臺架 4 注漿壓力、注漿管接頭 5 作業(yè)過程安全觀測 6 帷幕注漿 檢查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 表 噴射混凝土作業(yè)安全檢查記錄表 項目（工程）名稱 施工地點 序號 檢查項目 對應條文號 檢查情況 1 班前安全講話 2 勞動保護用品佩戴 3 作業(yè)臺架安全性能 4 臨時用電及照明 5 工作面安全狀態(tài)確認 6 作業(yè)區(qū)安全防護 7 輸料管堵塞或爆管 8 輸料管路的經常性檢查 9 有水地段作業(yè) 檢查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 14 表 錨桿作業(yè)安全檢查表 項目（工程）名稱 施工地點 序號 檢查項目 對應條文號 檢查情況 1 班前安全講話 2 勞動保護用品佩戴 3 作業(yè)臺架安全性能 4 錨桿的設置及調整 5 錨桿鉆進 6 各型錨桿共同注意事項 7 特殊地層加固錨桿施工 8 錨桿飽滿度或預應力 9 錨桿安設后的狀態(tài) 檢查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 表 鋼架作業(yè)安全檢查表 項目（工程）名稱 施工地點 序號 檢查項目 對應條文號 檢查情況 1 班前安全講話 2 勞動保護用品佩戴 3 臺架安全性能 4 鋼架制作 5 鋼架搬運 6 鋼架提升 7 鋼架連結及安裝 8 鋼架接長 9 鋼架的垂直度 10 鋼架更換處理 檢查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 15 表 襯砌臺車 施工 作業(yè)安全檢查表 項目（工程）名 稱 施工地點 序號 檢查項目 對應條文號 檢查情況 1 班前安全講話 2 勞動保護用品佩戴 3 工作面照明 4 設備絕緣 5 臺車安全性能 6 臺車移動 7 襯砌臺車安全防護設施 8 臺車組裝、拆卸作業(yè)環(huán)境 9 臺車吊裝及拆卸作業(yè) 10 臺車安全性能測試 11 臺車就位后的狀態(tài) 12 臺車支撐系統(tǒng)安全性能 檢 查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 表 防水板作業(yè)安全檢查表 項目（工程）名稱 施工地點 序號 檢查項目 對應條文號 檢查情況 1 班前安全講話 2 勞動保護用品佩戴 3 工作面照明 4 設備絕緣 5 作業(yè)臺架安全性能及狀態(tài) 6 作業(yè)臺架安全防護設施 7 防水板臨時存放 8 防水板作業(yè)面消防器材配備 9 防水板的保護設施 10 防水板與照明燈具的距離 11 安全觀測人員 檢查方： 被檢查方： 檢查人（簽名）： 接收人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 16