【正文】 等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際,認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)除符合外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三 人員配備(30 分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當?shù)氐囊?guī)定。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。第一篇：三級綜合醫(yī)院評審自查報告三級綜合醫(yī)院評審自查報告第一部分 否決指標自查情況 自查結果號承包、租賃科室 有□ 無□超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動1依法執(zhí)業(yè) 有□ 無□未及時申請醫(yī)療機構校驗 有□ 無□非法采供血 有□ 無□違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告 有□ 無□未完成政府部門指令性任務（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援，完成政府部2 參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工 有□ 無□ 門指令性任務 作）發(fā)生 1 起二級以上負完全或主要責任醫(yī)療事故 有□ 無□3醫(yī)療安全手術室或消毒供應室未達標 是□ 否□因管理原因造成重大事件 有□ 無□4重大事件有嚴重財務、會計違紀、違法事件發(fā)生，受到省、市 有□ 無□ 衛(wèi)生行政部門通報批評或被中央、省媒體曝光編第二部分 準入指標自查情況 自查結果號 床位醫(yī)院編制床位數(shù) 張。在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品铡ｉ_展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。(三)業(yè)務技術指導(10分)履行對下級醫(yī)療機構技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。二 科室設置(30分)醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。二級專業(yè)科室內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。重點?？浦攸c專科應依據(jù)《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》設立。(6分)（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。只能科室的領導也要接受崗位培訓有在職人員培訓計劃和經(jīng)費醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。(四)設備管理(19分)有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總人數(shù)的65%以上。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。(四)醫(yī)院感染管理(40分)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。有合理使用抗生素的管理辦法。(五)輸血管理(15分)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。能正確處理復雜疑難病癥。（4）、能開展與重點相應的實驗研究。、護理(20分)（1）、重點專科護理達到國內(nèi)先進水平。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。參加國際學術交流≥1次。(10分)（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(13分)（六）、,對工作認真負責。臨床主要診斷與病理符合率≥50%。X光攝甲片率≥40%。1細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。1無菌手術切口甲級愈合率≥97%。1麻醉死亡率≤%。2陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報率≤20%2無菌手術切口感染率≥% 病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務100%3衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%3護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%3基礎護理合格率(合格標準為90分)100%3特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%3護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0第三篇：《三級綜合醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準》一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當?shù)氐囊?guī)定。兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)除符合外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三、人員配備(30 分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際,認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。(五)總務管理(19分)健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定五、醫(yī)療管理與技術水平(480分)(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。縮短預約和發(fā)報告的時間。切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。(六)技術水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。（二）、教學、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。（13分）（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。手術前后符合率≥90%。大型X光機檢查陽性率≥50%。免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。1病房危重病人搶救成功率≥84%。1活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。2甲級病案率≥90%(無丙級病案)。4單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。(四)預防保健(5分)開展健康教育承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。每重點?？朴?0張病床。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例四、醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。嚴格執(zhí)行收費標準