【正文】 第三十一頁，共一百六十五頁。 案例解析〔 2〕遴選藥品不適宜 診斷： 內(nèi)開放性顱腦損傷、顱骨骨折 頭皮血腫、口唇挫裂傷 處方：頭孢他啶 預(yù)防使用 ? ? 肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌 耐藥 ， 第三十頁，共一百六十五頁。 〔二〕不適宜處方 適應(yīng)證不適宜的； ——案例一 遴選的藥品不適宜的； —— 感冒與抗生素 藥品劑型或給藥途徑不適宜的； ——甲硝唑外用 無正當理由不首選國家根本藥物的； 用法、用量不適宜的； ——頭孢呋辛的頻次 聯(lián)合用藥不適宜的； —— 輕度感染聯(lián)合使用抗生素 重復(fù)給藥的； —— 成分相同的復(fù)方制劑 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 其它用藥不適宜情況的。 〔一〕不標準處方 、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不標準或者字跡難以識別的； 醫(yī)師簽名、簽章不標準或者與簽名、簽章的留樣不一致的； 藥師未對處方進行適宜性審核的〔處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定〕； 新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； 未使用藥品標準名稱開具處方的； 藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標準或不清楚的； 第二十六頁，共一百六十五頁。 第二十四頁，共一百六十五頁。 第二十三頁，共一百六十五頁。 輸液反響 ? 輸液速度： ? 離子成分 /體溫變化 / ? 滲透壓 /根底性疾病 ? 輸液環(huán)境： ? 季節(jié) /花卉 /通風 /空氣 /光線 ? 藥物： ? 質(zhì)量 /熱原 /配伍 /微粒 ? 輸液器材： ? 質(zhì)量 /專用 /吸附 ? 患者因素： ? 疾病種類 /患者年齡 /個體差異 第二十一頁，共一百六十五頁。 維生素使用并非多多益善 ? 維生素 C：大量口服或注射 VitC〔日劑量＞ 1g〕，可引起腹瀉、皮膚紅而亮、頭痛、尿頻、惡心、嘔吐、胃痙攣等。 激素的不合理應(yīng)用 ? 臨床中大約有 100余種原發(fā)性疾病和急難頑癥使用激素治療。 國家根本藥物與合理用藥的關(guān)系 第十六頁，共一百六十五頁。 如何讓醫(yī)務(wù)人員積極使用 — 醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念 ? 中國是一個政府主導(dǎo)型國家 ? 根本藥物 ≠低效藥物， ≠不平安藥物 ? 滿足臨床治療并不是藥品品種數(shù)越多越好 ? 用藥是疾病治療過程中標準化程度最好的環(huán)節(jié) ? “三素一湯〞的濫用是錯誤的 第十五頁，共一百六十五頁。 國家根本藥物分類 — 23大類 ▲ 抗微生物藥 ▲ 解熱、鎮(zhèn)痛、抗痛風藥 ▲ 心血管系統(tǒng)用藥 :抗高血壓 ▲ 調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥 ▲ 胰島素及口服降糖藥 ▲ 消化系統(tǒng)用藥 第十一頁，共一百六十五頁。 ?國家根本藥物目錄 ?〔 2024版 )： 520種 第一局部：化學藥品與生物制品 317種； 第二局部：中成藥 203種 第三局部：飲片 第九頁，共一百六十五頁。 規(guī)定： 根本藥物是適應(yīng)根本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供給，公眾可公平獲得的藥品。 ? 各論：結(jié)合疾病探討用藥，作用機理和臨床應(yīng)用方面進行表達。 第二頁，共一百六十五頁。 ? 2024年 3月 ?基藥目錄 ?發(fā)布，突顯保根本，強基層的理念，力求通俗易懂，簡明扼要。 ? 在此局部中帶“ ?〞的表示藥品具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。 2024年 8月 18日施行 第六頁，共一百六十五頁。 ??國家根本藥物目錄 ?、 ?臨床應(yīng)用指南 ?和 ?處方集 ?的編寫注重與臨床常見病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病的防治，覆蓋了 19大類疾病， 254個病種。 意義 : ，使國家大局部人口得到根本藥物供給 第十二頁，共一百六十五頁。 ▲ 推行根本藥物政策是促進合理用藥水平提高和控制藥費過快增長的有力手段。 目前合理用藥水平現(xiàn)狀 ▲ 我國每年有 20萬人死于藥品不良反響 , 其中 40%死于抗菌藥物濫用； ▲ 每年約有 3萬名兒童因不恰當?shù)厥褂枚拘运幬镌斐啥@ ,其中 95%以上是氨基糖苷類抗生素； ▲ 1998年一項統(tǒng)計說明 , 僅不合理使用第三代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源 7億元以上。 ? 激素是一個富有爭議性的藥物，其顯著療效和嚴重的副作用，以及激素依賴性，使得臨床醫(yī)生對激素是 “又愛又恨〞。 ? 維生素 A：長期大量服用會出現(xiàn)疲勞、全身不適、發(fā)熱、顱壓增高、夜尿增多、毛發(fā)枯槁或脫發(fā)、皮膚枯燥瘙癢、食欲不振、四肢痛、貧血、眼球突出、劇烈頭痛、惡心、嘔吐等中毒現(xiàn)象。 藥物的合理應(yīng)用 合理用藥系指在明確指征下選用適宜的藥物，并采用適當?shù)膭┝俊⑦m當?shù)膭┬?、適當?shù)慕o藥途徑和療程，以到達消除臨床病癥和治愈疾病的目的，同時采用各種措施防止和減少各種不良反響的發(fā)生。 合理用藥的標準 ? 多種藥物合用時，要注意藥物之間的相 互作用，應(yīng)盡量防止增加不利的副作用 和減弱療效。 我國不合理用藥現(xiàn)狀 ?超療程、超量、不對癥用藥等不合理現(xiàn)象非常普遍。 〔一〕不標準處方 處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的； 單張門急診處方超過五種藥品的； 1無特殊情況下，門診處方超過 7日用量，急診處方超過 3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的； 1開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的； 1醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的 。 第二十八頁，共一百六十五頁。 案例解析〔 3〕用法不適宜 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：乳糖酸紅霉素 +%氯化鈉注射液 解析： ? 氯化鈉注射液中含大量的氯離子可置換乳糖酸根離子，結(jié)合后形成溶解度比乳糖酸紅霉素溶解度小 5倍的鹽酸紅霉素而沉淀。 案例解析〔 4〕：重復(fù)用藥 診斷：脂血癥 處方：辛伐他汀 +血脂康〔 tid〕 血脂康為紅曲制劑，有效成分含洛伐他汀， 1日合計洛伐他汀約 24mg 。 〔三〕超常處方 無適應(yīng)證用藥； 無正當理由開具高價藥的； 無正當理由超說明書用藥的； 無正當理由為同一患者同時開具 2種以上藥理作用相同藥物的。 ? 缺點 ? 知識滯后性； ? 特殊人群信息缺乏； ? 審批不夠嚴謹。 第三十七頁，共一百六十五頁。 ＊ 消化系統(tǒng)疾病 。 二、臨床用藥不合理的現(xiàn)象 一〕、藥物不合理的配伍： 如理化配伍禁忌的藥物合用； 藥理作用機制相同的藥物配伍； 藥物代謝相互影響的藥物的配伍等。 老年人用藥的特點 疾病的復(fù)雜性 合用的品種多 不良反響較多 病情的變化快 第四十三頁，共一百六十五頁。 一、國家根本藥物分類 抗微生物藥 ▲ 青霉素類 ▲ 頭孢菌素類 ▲ 氨基糖苷類 ▲ 大環(huán)內(nèi)酯類 ▲ 喹諾酮類 ▲ 其他類 ▲ 抗病毒類 第四十七頁，共一百六十五頁。 二、各類抗菌藥物的特點 ? 青霉素類： ? 繁殖期殺菌劑 ? 水溶性好，組織分布廣 ? 毒低 ? 對敏感菌感染療效肯定 ? 價廉 第五十一頁，共一百六十五頁。 第五十二頁，共一百六十五頁。 氨芐西林 ? 廣普，對 G+ 、 G均有作用，但不耐酶。 ? 與氨基糖苷類聯(lián)合用于粒細胞減少癥免疫缺陷患者的感染。 第五十六頁，共一百六十五頁。 青霉素類和頭孢菌素類使用注意 一、皮試： ▲ 此類藥物最嚴重的不良反響是過敏性休克。 ▲ 對青霉素過敏者〔過敏性休克和皮疹〕和過敏體質(zhì)者頭孢類慎用，用頭孢唑林代替所有的頭孢類抗菌藥物的皮試是不科學的。 ▲ 用藥次數(shù)： 青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性且半衰期較 短的藥物，抗菌作用與同細菌接觸時間有關(guān)。 ▲ 用藥要足量使用，用藥 48~72h評估療效。 ▲ 療程不宜超過二周 ▲ 為濃度依賴性藥物，在一定濃度范圍內(nèi)濃度愈高，抗菌活力愈強。 氨基糖甙類抗生素 重要的常用抗生素 靜止期殺菌劑 濃度依賴性抗生素 PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、 48h穩(wěn)定 不需作過敏試驗 耐鈍化酶品種對耐藥菌有效 不同程度的耳、腎毒性 價格廉價 第六十五頁，共一百六十五頁。 紅霉素與其他藥物的相互作用 1. 與 β內(nèi)酰胺類藥物合用，一般認為可發(fā)生降效作用 2. 可阻擾性激素類的腸肝循環(huán)，與口服避孕藥合用使之降效 3. 與阿司匹林合用，兩者都有一定的耳毒性，可使毒性增強，易致耳鳴、聽力減弱 4. 紅霉素是肝藥酶抑制劑，與卡馬西平、丙戊酸鈉、環(huán)孢素、洛伐他汀、咪達唑侖、三唑侖等藥合用，可使后者血藥濃度升高，毒性增強 5. 與華法林合用增加出血的危險 β 第六十七頁，共一百六十五頁。一般連服 35日停藥。 第六十八頁，共一百六十五頁。口服不受食物影響。 ? 250mg外，對社區(qū)獲得性肺炎、上呼吸道感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染均可加大日劑量〔 500～ 750mg)進行有效治療。 喹諾酮類藥物使用注意 喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)象日趨嚴重，因此： ▲ 一般 不應(yīng)作為術(shù)后預(yù)防感染用藥； ▲ 不將本類藥物作為局部外用藥； ▲ 滴注時間不少于 1h，老人用藥要注意出現(xiàn)精神異常； ▲ 原那么上不用于兒童〔 18歲以下〕； 與茶堿、華法林、地高辛等藥物合用，會影響后者的血藥濃度 第七十二頁，共一百六十五頁。 抗菌藥物的分布 ? 分布 主要全身分布。 抗菌藥物的排泄 ? 排泄 大局部抗菌藥物主要由腎排泄，部 ? 分藥物由肝膽系統(tǒng)排泄。 抗菌藥物的聯(lián)合用藥 ▲ β內(nèi)酰胺類 與 氨基糖苷類 —— 合理 ▲ β內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類 —— 不推薦，但 可與阿奇霉素聯(lián)和用藥治療CAP ▲ 克林霉素與氨基糖苷類 —— 不合理 ▲ 青霉素類與青霉素類 —— 不推薦 〔阿莫西林可與氟氯西林聯(lián)用〕 ▲ 青霉素類與頭孢菌素類 —— 不推薦 抗菌藥物種類很多，聯(lián)合應(yīng)用是否合理最終以臨床效果判定 第七十七頁，共一百六十五頁。 抗菌藥物的不良反響 ? 毒性反響 腎毒性；肝臟；血液系統(tǒng)；胃腸道。 ? 細菌的耐藥性。 ? 至今，某些病毒性疾病如脊髓灰質(zhì)炎和狂犬病還沒有抗病毒治療藥，只能靠疫苗預(yù)防，一旦錯過防疫期 ,后果十分嚴重。 抗病毒藥大分類 ? 一、抗非逆轉(zhuǎn)錄病毒藥：阿昔洛韋、利巴韋林 ? 二、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥：齊多夫定、拉米夫定等 ? 另外一種分類方法：抗 DNA、抗 RNA 第八十四頁，共一百六十五頁。其抗病毒譜較廣，體外對甲、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、乙型腦炎病毒、流行性出血熱病毒等均有抑制作用。磷酸奧司他韋的作用機理是，競爭性地與流感病毒神經(jīng)氨酸酶的活動位點結(jié)合，通過干擾病毒從被感染的宿主細胞中釋放，從而減少甲型或乙型流感病毒的傳播。 劑量指導(dǎo) 成人和青少年 磷酸奧司他韋在成人和 13歲以上青少年的推薦口服劑量是每次 75毫克，每日2次，共 5天。 第八十八頁，共一百六十五頁。 國家根本藥物分類 — 解熱、鎮(zhèn)痛、抗風濕 藥理作用 ▲ 解熱鎮(zhèn)痛 ：具有顯著的解熱鎮(zhèn)痛作用 ,能使發(fā)熱者的體溫降低到正常 ,而對體溫正常者一般無影響 .其鎮(zhèn)痛作用對輕 ,中度體表疼痛 ,尤其是炎癥性疼痛有明顯療效 .臨床常用于感冒發(fā)熱頭痛 ,偏頭痛 ,牙痛,神經(jīng)痛 ,關(guān)節(jié)痛 ,肌肉痛和痛經(jīng)等 . ▲ 抗風濕： 大劑量使用有明顯的抗炎 ,抗風濕作用 ,能使急性風濕熱患者在用藥后 24~48h內(nèi)臨床病癥緩解 ,血沉下降 ,因此常作診斷性用藥和治療 。 國家根本藥物分類 — 解熱、鎮(zhèn)痛 藥物間相互作用 —— 要特別注意 ▲ 與地高辛合