【正文】 ● 隱匿性慢乙肝： HBV DNA (3)重型乙型肝炎的 診斷 HBV 現(xiàn)癥感染的標(biāo)志物陽(yáng)性 實(shí)驗(yàn)室檢查： ①血清膽紅素＞ 170μ mol/L；膽、酶分離； ②凝血酶原活動(dòng)度＜ 40%； ③白蛋白下降； ④膽堿脂酶 (CHE)下降。 HBV+HDV (重疊 )抗 HDIgM(+)。 丁型肝炎： 血清 HDAg 急、慢性期均可檢出。 丙型肝炎： 抗 HCVIgM 急性期及慢性感染復(fù)制期 抗 HCVIgG 非保護(hù)性抗體，長(zhǎng)期存在 HCVRNA 定量 病毒復(fù)制指標(biāo)，抗病毒藥物療效觀察。 抗 HAVIgG 既往感染，獲得免疫。 CT， MRI：盡管對(duì)慢性肝炎的診斷參考價(jià)值不如超聲檢查，但對(duì)肝癌的診斷價(jià)值較大。 ③合并乙肝胎兒易受傳染。 ㈦特殊人群肝炎的表現(xiàn) ⑴小兒肝炎特點(diǎn)：多為隱性感染 ①易成為無(wú)癥狀的攜帶者； ②有癥狀者以無(wú)黃疸型或慢性輕度為主。 體征：肝濁音界縮小、腹水征陽(yáng)性、高度黃疸、大片瘀斑。 恢復(fù)期 (2 周 4 個(gè)月 )： 癥狀消失，肝、脾回縮，肝功能復(fù)常 ★急性肝炎各型臨床特點(diǎn) 甲、戊型： ①起病相對(duì)較急，有明顯癥狀 ②急黃肝較多，戊型病情較重，妊娠后期和老年人 ③不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎 乙、丙、丁型： ①起病相對(duì)較慢，無(wú)明顯癥狀 ②黃疸發(fā)生率相對(duì)較低 ③可轉(zhuǎn)化為慢性 ㈢慢性肝炎 ①肝炎癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作病程超過(guò) 6 個(gè)月者 ②按病情輕重分為輕、中、重度 ③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起 慢性肝炎 慢性肝炎分度： ①輕度 癥狀：輕度乏力、消化道癥狀、低熱等 體征：可有輕度脾腫大 實(shí)驗(yàn)室檢查： ALT 反復(fù)輕度升高 預(yù)后：大多恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為中度 ②中度 癥狀：明顯 (消化、神經(jīng)系統(tǒng) ) 體征：肝脾腫大，質(zhì)地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣 實(shí)驗(yàn)室檢查： A/G 比例、肝纖維化指標(biāo)，自身抗體陽(yáng)性。 ⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢復(fù)；少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，由于未能及時(shí)休息治療所致。 (5)其他：慢性無(wú)癥狀攜帶者；淤膽型肝炎 — 毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓 +肝細(xì)胞內(nèi)膽色素潴留 +急性肝炎 四、臨床表現(xiàn)： ㈠潛伏期 甲型肝炎， 4w( 2～ 6w) 戊型肝炎， 6w(2～ 9w) 乙型肝炎， 3m(1～ 6m) 丙型肝炎， 40 天 (15～ 180 天 ) 丁型肝炎， 4～ 20w ㈡ 急性肝炎 ●急性無(wú)黃疸型肝炎： ①可發(fā)生于五型肝炎中任何一種，發(fā)生率遠(yuǎn)高于黃疸型，成為更重要的傳染源。 ②亞急性重型肝炎：肝細(xì)胞亞大塊壞死，面積小于 1/2 。 戊肝：細(xì)胞免疫為引起肝細(xì)胞損傷的主要原因。 ㈡經(jīng)胃腸道外傳播的病毒性肝炎 (B、 C、 D) 傳染源： 急、慢性患者和無(wú)癥狀病毒攜帶者 傳播途徑： ①注射傳播：輸血、預(yù)防注射、藥物注射、針刺 ②母嬰傳播：產(chǎn)道感染、 產(chǎn)后哺乳、宮內(nèi)感染 ③日常生活密切接觸：家庭聚集現(xiàn)象 ④性接觸傳播：精液、陰道分泌物、唾液中均可有病毒 易感人群： 普遍易感，不同株間無(wú)交叉免疫 流行特點(diǎn)： 多為散發(fā)，臨床以無(wú)癥狀，無(wú)黃疸型病例為多 三 、 發(fā)病機(jī)制與病理改變 ： (一 )發(fā)病機(jī)制： 甲肝：感染早期細(xì)胞免疫其主要作用，后期體液免疫亦參與其中。 易感和高發(fā)人群：以 6 個(gè)月～ 10 歲兒童多見(jiàn)。各種 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大為主，部分病例可有黃疸。特異性檢查包括：病原體的直接檢出 (肉眼或顯微鏡檢查 )；病原體的分離培養(yǎng) (人工培養(yǎng)、組織細(xì)胞培養(yǎng)、動(dòng)物接種等 )；病原體的核酸檢測(cè) (多聚酶鏈反應(yīng)、分子雜交等 )；病原體蛋白或抗原的檢測(cè) (各種免疫學(xué)技術(shù) )；病原特異性抗體檢測(cè) (各種免疫學(xué)技術(shù) )。流行病學(xué)資料包括：接觸史、發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)、集體發(fā)病情況、預(yù)防接種史、過(guò)去病史等。 ： (1)發(fā)熱： (三個(gè)階段：體溫上升期、極期、體溫下降期 )； (五種熱型：稽留熱、弛張熱、減息熱、回歸熱、不規(guī)則熱 ) (2)發(fā)疹：許多傳染病在發(fā)熱的同時(shí)伴有發(fā)疹，稱為發(fā)疹性傳染病。 ①再燃：當(dāng)傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減輕，但體溫尚未完全恢復(fù)正常的緩解階段，由于潛伏于血液或組織中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀與體征再度出現(xiàn) 的情形。 (2) 前驅(qū)期：從起病至臨床癥狀明顯開(kāi)始的時(shí)期，通常是非特異性的。 (3)大流行：若某傳染病的流行范圍甚廣，超出國(guó)界或洲界時(shí)稱為大流行。 傳染病學(xué) 是一門(mén)研究各種傳染病在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科。 傳染病基本特征 ： 。 (4)暴發(fā)流行：傳染病病例發(fā)病時(shí)間的分布高度集中于一個(gè)短時(shí)間之內(nèi)者。 (3)癥狀明顯期：在此期間該傳染病所特有的癥狀和體征都通常獲得充分表現(xiàn)。 ②復(fù)發(fā)：指當(dāng)患者進(jìn)入恢復(fù)期后，已穩(wěn)定退熱一段時(shí)間，由于體內(nèi)殘存的病原體再度繁殖而使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形。 皮疹分為外疹和內(nèi)疹即粘膜疹 (疹子出現(xiàn)的時(shí)間和先后次序：水痘風(fēng)疹第 1 天，猩 紅麻疹次第連 ( 3 日 )，斑疹傷寒第 5 日，傷寒再接第 6 天 )。臨床表現(xiàn)包括癥狀、體 征，起病方式等。其他檢查包括：內(nèi)鏡檢查 (如結(jié)腸鏡、支氣管鏡等 )；影像學(xué)檢查 (如 B 超、 CT、 MRI 等 )、活體組織檢查等。甲、戊型經(jīng)糞口途徑傳播，表現(xiàn)為急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要經(jīng)胃腸外途徑傳播，大部分患者呈慢性感染，并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。 ⑵ HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全國(guó)均有散發(fā)。 乙肝：肝細(xì)胞病變主要由細(xì)胞免疫所致。 (二 )病理改變： 1．基本病變：肝細(xì)胞變性 (氣球樣變、嗜酸性變 )壞死 (單細(xì)胞壞死、點(diǎn)狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死 )，同時(shí)伴有不同程度的炎癥細(xì)胞 (主要為 CD4+、 CD8+ T 淋巴細(xì)胞 )浸潤(rùn)，間質(zhì)增生 (Kupffer 細(xì)胞、間葉細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)增多和纖維化 )和肝細(xì)胞再生 (網(wǎng)狀支架塌陷時(shí)，再生的肝細(xì)胞可排列成結(jié)節(jié)狀，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂 ) 2．各臨床型肝炎的病理特點(diǎn)： (1)急性肝炎：肝臟腫大，肝細(xì)胞氣球樣變和嗜酸性變，形成點(diǎn)、灶狀壞死，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死區(qū)肝細(xì)胞再生，網(wǎng)狀支架 和膽小管結(jié)構(gòu)正常。肝小葉周邊可見(jiàn)肝細(xì)胞再生伴小膽管增生，肉眼見(jiàn)肝臟表面大小不等的小結(jié)節(jié)。 ②無(wú)黃疸，但可轉(zhuǎn)為黃疸型。 ●★急性黃疸型肝炎： 黃疸前期 (121天； 57 天 ) 流感樣癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力。 ③重度：癥狀進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)早期肝化的表現(xiàn)。 并發(fā)癥：①出血傾向 (皮膚粘膜出血、消化道出血 )；②腹水 (胸水 )；③肝腎綜合征；④肝性腦??；⑤肝肺綜合征；⑥嚴(yán)重感染；⑦電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 ●各種重型肝炎臨床特點(diǎn)的比較 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 2 周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病 ， 肝 臟 縮 小 ，PTA40% 急行起病， 15 天～ 24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn) 腦病型：首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病腹水型：首先出現(xiàn) 腹水及相關(guān)表現(xiàn)者 臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，有慢性肝病的病史，臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變者 ●重型肝炎的臨床分期： 早：符合重型肝炎診斷的基本條件，無(wú)并發(fā)癥， 40%》 PTA。 ⑵老年肝炎特點(diǎn)：黃疸多見(jiàn)、程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)； ①淤膽型多見(jiàn)； ②合并癥較多； ③重型肝炎發(fā)生率高。 ㈧ 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸 急性肝炎： ①急性甲、戊型病毒性肝炎基 本痊愈，無(wú)慢性化，個(gè)別可轉(zhuǎn)化為重型肝炎，或遺留肝炎后高膽紅素血癥 .妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高， 10%～ 20%，最高達(dá) 39% ②急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多種臨床轉(zhuǎn)歸：痊愈，慢性肝炎，重型肝炎 急性丁型肝炎的臨床轉(zhuǎn)歸 ? 急性 HDV 與 HBV 同時(shí)感染 急性起病，有 HBV 和 HDV 急性感染的標(biāo)志物 疾病轉(zhuǎn)歸呈良性經(jīng)過(guò)，慢性轉(zhuǎn)化率約 5%， ? HDV 與 HBV 的重疊感染 在慢性 HBV 感染的基礎(chǔ)上重疊感染 HDV 使病情加重，甚至重型肝炎 慢性轉(zhuǎn)化率高，約 70% 慢性肝炎病毒感染： ?無(wú)癥狀或臨床診斷為慢性輕度肝炎無(wú)反復(fù)炎 癥活動(dòng)者，預(yù)后良好，一般不會(huì)發(fā)展至肝硬化 ?反復(fù)炎癥活動(dòng)的中度以上慢性肝炎患者小部 份 (30%)可發(fā)展至肝硬化和肝癌 (15%) 重型肝炎：預(yù)后差，病死率達(dá) 70%以上 淤膽型肝炎：預(yù)后良好，慢性者可至膽汁性肝硬化 五、實(shí)驗(yàn)室檢查：