二甲培訓(xùn)-病案質(zhì)量-李林文-wenkub
2023-03-04 20:21:45 本頁面
【正文】 病歷（案）質(zhì)量 病程記錄及時、完 整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi) 生部 《 病歷書寫基 本規(guī)范 》 。 、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。LOGO “二甲”培訓(xùn) 病歷（案）質(zhì)量 棗莊市立醫(yī)院 李林文 2023529 結(jié)合二甲標(biāo)準(zhǔn)所需事宜 Company Logo 二甲標(biāo)準(zhǔn) 病歷（案）質(zhì)量 住院病案首頁應(yīng)有 主管醫(yī)師簽字，應(yīng) 列出患者所有與本 次診療相關(guān)的診斷 與手術(shù)、操作名稱 【 C】 ，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求， 體現(xiàn)三 級醫(yī)師負(fù)責(zé)制 。 、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、 病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁 中，無遺漏。 【 C】 、完整、準(zhǔn)確 ，符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 。 【 A】 符合“ B” ，并 用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。 ，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 、分析、評價，提出整改措 施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。 入院記錄 缺首次病程記錄或未在患者入院 8小時內(nèi)完成，或缺診斷依據(jù)的具體內(nèi)容。 手術(shù)相關(guān)病程記錄 無手術(shù)（介入）記錄或未在 24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字。 知情同意書及病例討論 1缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。 醫(yī)囑、輔助檢查報告單 及病案首頁 Company Logo 單項否決 1無麻醉記錄。 1處單項否決扣 10分 2 三個單項否決以及未按時完成入院記錄屬丙級 病歷。入院記錄 /首次病程記錄時間與入院時間完全一致， 如： :00 修改 不規(guī)范。 Company Logo 一、書寫基本要求 標(biāo)點錯誤 ，造成斷句；無需標(biāo)點而錄入標(biāo)點。 如： “與” — “ 于”；“患者患者”。 病歷 排序 混亂。 如： 發(fā)現(xiàn)肺癌 3個月；個別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過 20字。 需要鑒別的重要 陰性癥狀 未描述。 Company Logo 二、入院記錄 既往史 中曾患疾病名稱、手術(shù)名稱未加引號（“ ”） ， 如： 既往有“前列腺增生癥” 5年，行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)” 3年。 Company Logo 二、入院記錄 1 體格檢查 ：“ 腹平軟 ”不規(guī)范；“ 右側(cè)肢體活動正常 ”記錄在體檢中； ?？撇轶w 記錄不全面，或不需要?？茩z查的而畫蛇添足進(jìn)行了記錄。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 ?單項否決項： ?首次上級醫(yī)師查房 記錄超時（ 48小時 ）： 絕大多數(shù)不注意“ 時、分 ”。 ⑤ 診療計劃 中缺 護(hù)理級別 及 /或 飲食 ；輔助檢查描述過于籠統(tǒng)， 如： 完善相關(guān)檢查。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 提示： ?要求 病危 患者應(yīng) 每天一次 、 病重 者 2～ 3天一次 、一般 患者應(yīng) 每周 1～ 2次 ； ?對 疑難、危重 病例，必須有 科主任或具有副高及以上職稱的醫(yī)師 及時 查房 并 記錄 ，查房內(nèi)容除解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。 輸血病程記錄 不規(guī)范。（會診意見應(yīng)包括病史、查體、診斷、診療意見） 有創(chuàng)操作 記錄：問題少。 非手術(shù)科室醫(yī)生書寫手術(shù)相關(guān)病歷文書。
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