【正文】 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 第一段為 6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用 《 中華人民共和國行政區(qū)劃代碼 》 （ GB2260）； 第二段為 3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道 )，按照國家標(biāo)準(zhǔn) 《 縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則 》 （ GB/T101142023）編制； 第三段為 2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制； 第四段為 5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。 ? 健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。 ? 健康檔案合格率 =填寫合格的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。? 入 戶 服 務(wù) 或 隨 訪 重 點 管 理 人 群由 責(zé) 任 醫(yī) 務(wù) 人 員 調(diào) 取 管 理 對 象 健 康 檔 案 。 ? 對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。 ? 衛(wèi)生院等 ? 入戶服務(wù) 服 務(wù) 地 點 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者 服 務(wù) 對象 檔 案 更 新 年度復(fù)診或周期性健康檢查 一 般 人 群 入 戶 服 務(wù) 社區(qū)重點管理人群隨訪 居民健康檔案的維護(hù)－更新 對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。 對一般復(fù)診填寫接診記錄和 /或其它應(yīng)記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。 表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。 服務(wù)對象主要分為兩大類 –鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的農(nóng)村常住居民。 2023年 10月以前，許多地方在建居民健康檔案，積累了一定的經(jīng)驗。 ——通過建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。 它是居民健康管理（健康促進(jìn)、疾病防治、健康保護(hù)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。定期為 65歲以上老年人做健康檢查、為 3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā) 《 關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見（衛(wèi)婦社發(fā) 〔 2023〕 70號） ，明確了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，共九項。 健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。 但是，大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重數(shù)量，不注重質(zhì)量。 –重點管理人群，以 0～ 36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點 。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。 ? 所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。填 寫 檔 案 封面重點管理人群復(fù)診或隨訪發(fā) 放 給居 民是否需要轉(zhuǎn)、會診是否? 加強(qiáng)信息化建設(shè) ? 目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站均可利用計算機(jī)管理健康檔案 ? 農(nóng)村在長沙縣、寧鄉(xiāng)縣等地試點 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。 ? 健康檔案使用率 =抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 ? 重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的 0～ 36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。 在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后 7位編碼。 3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（ 4位）、月（ 2位）、日（ 2位）順序填寫，如 19490101。 6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。 10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （ 2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。 （ 4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血?？梢远噙x。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。白酒 1兩折合葡萄酒 4兩、黃酒半斤、啤酒 1瓶、果酒 4兩。 ? 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語 “ 你叫什么姓名 ” （注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 ? 足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢查。 ? 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 空腹 血糖 * _________________ mmol / L 或 ___________________ mg / dL 血常規(guī) * 血紅蛋白 __________ g/L 白細(xì)胞 ___________ /L 血小板 ___________ /L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 __________ 尿糖 __________ 尿酮體 __________ 尿潛血 ___________ 其他 _________________________ ___________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg / dL 大便潛血 * 1 陰性 2 陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μ mol/L 結(jié)合 膽紅素 μ mol/L 腎功能 * 血清肌酐 μ mol/L 血 尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 陰性 2 陽性 眼 底 * 1 正常 2 異常 心電圖 * 1 正常 2 異常 胸部 X 線片 * 1 正常 2 異常 B 超 * 1 正常 2 異 常 宮頸涂片 * 1 正常 2 異 常 輔 助 檢 查 其 他 * 平和質(zhì) 1 是 2 基本是 □ 氣虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陽虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陰虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 痰濕質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 濕熱質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 血瘀質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 氣郁質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 中 醫(yī) 體 質(zhì) 辨 識 * 特秉質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 輔助檢查 有選擇性 ? 輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 ? 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。 ? 中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性） ? 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫?？梢远噙x。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 /家庭病床，請?zhí)貏e說明。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“ 規(guī)律 ” 為按醫(yī)囑服藥， “ 間斷 ” 為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “ 不服藥 ” 即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 會診記錄表 姓名： 編號□□ □□□□□ 會診原因： 會診意見： 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會診醫(yī)生簽字