20xx年護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告-wenkub
2023-02-13 21:05:24 本頁面
【正文】 。 案例一：香港護(hù)士忘開呼吸機(jī)事故 ? 調(diào)查結(jié)果： ? 此過程中有四個(gè)因素導(dǎo)致事件發(fā)生： ? 護(hù)士急于協(xié)助搶救 ， 未有注意到呼吸機(jī)處于待機(jī)模式； ? 護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)整呼吸機(jī)的操作流程； ? 呼吸機(jī)顯示屏上的提示燈被置于病床旁的大型洗血機(jī)所遮擋； ? 事件中使用的呼吸機(jī)沒有聲音提示功能 ， 提醒醫(yī)護(hù)人員呼吸機(jī)處于待機(jī)模式 。 ? ， 只是強(qiáng)調(diào)洗手護(hù)士要督促醫(yī)生及時(shí)將用了的棉球交還護(hù)士 ， 由護(hù)士扔進(jìn)污物盆里 。 巡回護(hù)士也要及時(shí)提醒 。 護(hù)士這時(shí)拿過患兒的手 ， 扎上止血帶 。 案例三：別讓一個(gè)小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索 ? 處理結(jié)果 ： ? 事情發(fā)展到后來 ， 場(chǎng)面失控 ， 最后家屬不依不饒找到院領(lǐng)導(dǎo) ， 讓護(hù)士賠償損失 。 X光報(bào)告顯示 ，病人腸臟有穿破及滲漏情況 ， 因其入院時(shí)病情已十分危殆 ， 家人同意病人接受舒緩治療 （ 即姑息治療 ） 。 但該護(hù)士學(xué)生將新的混合液掛上輸液架后 ， 在調(diào)校輸注劑量時(shí) ， 卻 誤將置于旁邊的嗎啡輸注液的劑量調(diào)校儀器 ， 調(diào)校至每小時(shí) 83毫升 ， 即醫(yī)生處方的 25倍 。 病房護(hù)士立即通知主診醫(yī)生及病人家屬 ， 并密切留意病人的情況 ， 院方亦立即安排接見家屬解釋事件及對(duì)家屬致歉 。 ? 管理方面 ： ? 管 理者思想麻痹 ， 安全意識(shí)淡薄 ， 存在僥幸心理；管理缺乏力度 ，分工不清 ， 要求不嚴(yán) ， 獎(jiǎng)罰不明；缺乏具體改進(jìn)措施 ， 質(zhì)量控制措施形同虛設(shè) ， 流于形式 ， 對(duì)上應(yīng)付行事 ， 對(duì)下放任自流；思想教育工作薄弱 ， 規(guī)章制度不健全 、 落實(shí)不到位 ， 管理者工作重心偏移 ， 管理職能受到影響 。 規(guī)范護(hù)理行為 ， 提高溝通能力：據(jù)調(diào)查資料證明 ， 患者滿意 率 50%來自服務(wù) 性活 動(dòng) ， 因此 ， 搞好護(hù)患關(guān)系是預(yù)防護(hù)患糾紛的前提 。 防 范措施 加強(qiáng)管理 、 履行管理職能：首先護(hù)理管理者要認(rèn)真履行管理職能 ，勤檢查 、 勤督促 ， 多做現(xiàn)場(chǎng)管理 ， 特別是在病人多工作忙的情況下 ，應(yīng)合理調(diào)配人員 ， 避免疲勞上崗 。” —— 著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 演講完畢，謝謝觀看！ 。 防范措施 結(jié)語： ? 護(hù)理安全是病人的基本要求 ！ ? 是醫(yī)院生存的根本 ！ ? 是患者擇醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)之一 ！ ? 因此我們必須認(rèn)清形勢(shì) ， 擺正位置 ， 明確責(zé)任 ，應(yīng) 用科學(xué)的管理手段 ， 運(yùn)用現(xiàn)代管理方法 ， 使護(hù)理安全管理制度化 、 標(biāo)準(zhǔn)化 、 規(guī)范化 ， 為患者提供安全 、 放心 、 滿意的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 。 強(qiáng)化安全意識(shí) 、 法律意識(shí) ， 落實(shí)護(hù)理工作制度：經(jīng)常性的學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識(shí)和有關(guān)法制法律常規(guī) ， 進(jìn)行安全教育 ， 強(qiáng)化安全意識(shí) ，警鐘長鳴 ， 防患于未然 。 常見的護(hù)理安全問題 ? 病人及社會(huì)方面 ：病人的不依從行為 ， 如病人不按時(shí)服藥 ， 擅自外出；有的病人價(jià)值觀念發(fā)生扭曲 ， 對(duì)醫(yī)護(hù)無故挑剔刁難；個(gè)別媒體片面報(bào)道 ， 使病人對(duì)醫(yī)療失去信心等 。 案例四：又一例導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)！ 四、 護(hù)理安全常見問題及防
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