【正文】 未超越宮頸內(nèi)口。前置胎盤(pán)的診斷公式：妊娠晚期無(wú)明顯誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血+子宮軟，無(wú)壓痛，大小與妊娠周數(shù)相等。（2） 羊水污染：最主要的影響因素是孕周，孕周越大，羊水污染概率越高；（3） 胎動(dòng)異常：早起貧乏，繼而減弱減少甚至消失；（4） 酸中毒：采取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，若pH＜，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg，可診斷為胎兒酸中毒。記性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期、慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠晚期，但在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫?！局R(shí)點(diǎn)6】HELLP綜合癥：為妊娠期高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危機(jī)母兒生命。（2） 注意事項(xiàng)：使用硫酸鎂的必備條件：①膝反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥17ml/h或≥400ml/h；④備有10%葡萄糖酸鈣硫酸鎂中毒最早出現(xiàn)的現(xiàn)象是膝反射消失。第七章 妊娠特有疾病 【知識(shí)點(diǎn)1】妊娠期高血壓疾?。ㄖ攸c(diǎn)）病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血，可累及多個(gè)器官及系統(tǒng)。早產(chǎn)最常見(jiàn)原因?yàn)樘ツぴ缙??！局R(shí)點(diǎn)6】輸卵管的輔助檢查：（1）hCG升高對(duì)早期診斷以為妊娠至關(guān)重要；（2） 孕酮測(cè)定：對(duì)判斷正常妊娠胎的發(fā)育情況有幫助；（3） B超聲診斷：對(duì)異位妊娠診斷必不可少；（4） 腹腔鏡檢查：是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)；（5） 陰道后穹窿穿刺：適用于腹腔內(nèi)出血的病人，簡(jiǎn)便可靠，穿刺抽出暗紅色不凝血提示血腹癥存在；【知識(shí)點(diǎn)7】輸卵管妊娠的鑒別診斷見(jiàn)P55【知識(shí)點(diǎn)8】輸卵管妊娠的治療：（1） 藥物治療，多選用氨甲蝶呤，指征：（1）無(wú)藥物治療的禁忌癥；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；（3）妊娠囊直徑≤4cm；（4）血hCG＜2000IU/L；（5）無(wú)明顯內(nèi)出血。【知識(shí)點(diǎn)5】輸卵管妊娠（重點(diǎn)?。┳畛２课皇菈馗共??！局R(shí)點(diǎn)4】異位妊娠：受精卵在子宮體腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠，習(xí)稱(chēng)宮外孕，根據(jù)種植部位不同可以分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。【知識(shí)點(diǎn)3】流產(chǎn)處理：（1） 先兆流產(chǎn)：一般治療；（2） 難免流產(chǎn)：早期流產(chǎn)應(yīng)行清宮術(shù)，晚期流產(chǎn)時(shí)，子宮較大，出血較多，可用大劑量縮宮素，胎兒及胎盤(pán)娩出后，必要性清宮術(shù)以免殘留；（3） 不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)；（4） 完全流產(chǎn)：無(wú)感染無(wú)須特殊處理。胚胎或胎兒染色體異常是早期流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因；子宮解剖結(jié)構(gòu)異常是晚期習(xí)慣性流產(chǎn)的原因?！局R(shí)點(diǎn)4】胎姿勢(shì)、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位（1） 胎姿勢(shì)：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)；（2） 胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸關(guān)系為胎產(chǎn)式，胎體縱軸與母體縱軸平行者為縱產(chǎn)式；（3） 胎先露：最先進(jìn)入骨盆的胎兒部分成為胎先露；（4） 胎方位：胎先露部的知識(shí)點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系為胎方位。（2） B超檢查：早期確診宮內(nèi)妊娠的最佳方法（而不是hCG），停經(jīng)35日，宮腔內(nèi)可見(jiàn)圓形或橢圓形妊娠囊；妊娠6周可見(jiàn)胚芽和原始心管；妊娠18周可見(jiàn)胎動(dòng)。第5章 妊娠診斷【知識(shí)點(diǎn)1】妊娠全過(guò)程從末次月經(jīng)第一日算起，孕齡為280日，即40周。心臟容量至妊娠末期約增加10%，心率于妊娠晚期休息時(shí)每分鐘增加10~15次；（2） 心排出量：心排出量自妊娠10周逐漸增加，至妊娠32~34周達(dá)高峰，心排出量為孕期最重要的改變，臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量也顯著增加；（3） 血壓：妊娠早期及中期血壓偏低，妊娠24~26周后血壓輕度升高，收縮壓無(wú)變化，舒張壓可輕度降低，導(dǎo)致脈壓稍增大?！局R(shí)點(diǎn)6】胎盤(pán)合成功能：（1）人絨毛膜促性腺激素（hCG）：由滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，在受精10日后可自母體血清中測(cè)出，為診斷早孕的最敏感方法；著床后10周達(dá)高峰，產(chǎn)后2周內(nèi)消失；（2）人胎盤(pán)生乳素；（3）雌激素：早期由卵巢黃體產(chǎn)生，妊娠10周后由胎兒胎盤(pán)單位合成；（4）孕激素：早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠8~10周后由胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌【知識(shí)點(diǎn)7】羊水：早期羊水為無(wú)色澄清液體，由母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液；中期后，胎兒尿液成為羊水的主要來(lái)源；晚期胎兒肺參與羊水生成?！局R(shí)點(diǎn)3】孕周從末次月經(jīng)第一日算起，通常比排卵或受精時(shí)間提前2周，比著床時(shí)間提前3周；妊娠10周（即受精后8周）內(nèi)的人胚稱(chēng)之為胚胎；妊娠11周起稱(chēng)為胎兒。卵巢合成激素種類(lèi)為：雌激素、孕激素及少量雄激素。一般為2~8日，平均4~6日。規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的重要標(biāo)志。（1）月經(jīng)第一次來(lái)潮稱(chēng)為月經(jīng)初潮，多在13~14歲之間，但可能早在11歲或遲至15歲。（4）正常月經(jīng)量20~60ml，超過(guò)80ml為月經(jīng)過(guò)多。雌激素的合成機(jī)制見(jiàn)P19【知識(shí)點(diǎn)3】排卵日期的計(jì)算：下次月經(jīng)來(lái)潮前14日左右；【知識(shí)點(diǎn)4】月經(jīng)周期中各激素的變化情況（仔細(xì)看書(shū)）【知識(shí)點(diǎn)5】排卵的提示：①宮頸粘液周期性變化：宮頸粘液分泌量不斷增加，至排卵期變得稀薄、透明，拉絲度可達(dá)10cm以上。①20周前：胎兒身長(zhǎng)＝（妊娠月份178。38周：羊水約1000ml；40周：羊水約800ml；過(guò)期妊娠：羊水約300ml【知識(shí)點(diǎn)8】妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)變化：（1） 心臟：心濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)左移1~2cm。孕婦體位影響血壓。臨床上分為3個(gè)時(shí)期：第13周末之前為早期妊娠，第14~27周末稱(chēng)為中期妊娠，第28周及其后稱(chēng)為晚期妊娠。（3） 宮頸黏液涂片可見(jiàn)珠豆?fàn)顧E圓體，若黏液稀薄，鏡下出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶，基本排出早期妊娠。（注意幾種易混?？挤轿唬喝籼ヮ^矢狀縫位于骨盆左斜徑上，前囟在骨盆的右前方，則為枕左后位；若胎頭矢狀縫位于骨盆右斜徑，前囟在骨盆的左前方，則為枕右后位?！局R(shí)點(diǎn)2】自然流產(chǎn)根據(jù)發(fā)展不同，可以分為四種類(lèi)型：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)。 （5） 稽留流產(chǎn)：（重點(diǎn)！）處理較困難，胎盤(pán)機(jī)化，與子宮緊密粘連，導(dǎo)致刮宮困難。其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：（一）典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血：（1）停經(jīng)；（2）腹痛；（3）不規(guī)則陰道流血；（4）暈厥與休克：和陰道流血量不成正比；（5）腹部包塊；（二）體征：（1）一般情況：有休克的體征；（2）腹部檢查：下腹部有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為顯著，但腹肌緊張輕微，出血量多時(shí)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；（3）盆腔檢查：陰道后穹窿飽滿，有觸痛。（二）手術(shù)治療：輸卵管妊娠發(fā)生破裂，進(jìn)行性出血，異位妊娠有進(jìn)展（如血hCG＞3000IU/L者），需采用手術(shù)治療，保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管?！局R(shí)點(diǎn)10】早產(chǎn)臨床癥狀：（1） 主要表現(xiàn)為子宮收縮：先為不規(guī)則宮縮，而后為規(guī)則宮縮，與足月臨產(chǎn)向類(lèi)似。主要可以分為妊娠期高血壓、子癇前期（輕度和重度）、子癇以及慢性高血壓病并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠，重點(diǎn)介紹前三種。硫酸鎂搶救：10%葡萄糖酸鈣靜推。HELLP綜合在最主要死因是MODS及DIC?！局R(shí)點(diǎn)2】急性胎兒窘迫：（1） 產(chǎn)時(shí)胎心率異常：正常胎心基線為110~160bpm?！局R(shí)點(diǎn)3】急性胎兒窘迫的處理：（1） 一般處理；（2）病因治療（3） 盡快終止妊娠：1）剖宮產(chǎn)指征：①胎心基線變異消失半胎心基線＜110bpm，或伴頻發(fā)晚期減速，或伴頻繁重度變異減速；③正弦波；④胎兒頭皮血pH＜2）若宮口開(kāi)全且S≥3，則可考慮經(jīng)陰道分娩第十一章 胎盤(pán)與胎膜異?！局R(shí)點(diǎn)1】前置胎盤(pán)：正常妊娠時(shí)胎盤(pán)附著于子宮體部的前壁、后壁或者側(cè)壁。首選輔助檢查為B超【知識(shí)點(diǎn)2】前置胎盤(pán)的高危因素及病因（了解）多次流產(chǎn)及反復(fù)刮宮，高齡產(chǎn)婦（35歲）、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女）、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常等（初孕婦不是高危因素）病因：子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤(pán)異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。（低置胎盤(pán)：胎盤(pán)位于子宮下段，胎盤(pán)邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱(chēng)為低置胎盤(pán)）這種分類(lèi)并不是完全固定的，因?yàn)樵谂R產(chǎn)后由于宮口擴(kuò)張，完全性前置胎盤(pán)可以邊位部分性前置胎盤(pán)。大出血呈現(xiàn)出休克表現(xiàn)。（5）當(dāng)前置胎盤(pán)附著于子宮內(nèi)壁時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方問(wèn)及胎盤(pán)雜音。 羊水過(guò)多：腹部脹痛，呼吸困難，無(wú)陰道出血。（完全性前置胎盤(pán)及出現(xiàn)先露高浮的部分性前置胎盤(pán)和邊緣性前置胎盤(pán)選擇剖宮產(chǎn)，僅少部分情況良好的邊緣性前置胎盤(pán)可考慮經(jīng)陰道分娩，選擇題大多選剖宮產(chǎn)）【知識(shí)點(diǎn)8】胎盤(pán)早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，成為胎盤(pán)早剝。子宮胎盤(pán)卒中：又稱(chēng)庫(kù)弗萊爾子宮，胎盤(pán)早剝內(nèi)出血急劇增多，此時(shí)血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，胎盤(pán)后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)藍(lán)紫色淤斑。腹部檢查見(jiàn)子宮大于妊娠周數(shù)。（注：胎盤(pán)早剝是妊娠期凝血功能障礙的最常見(jiàn)原因，其次為稽留流產(chǎn)）【知識(shí)點(diǎn)12】胎盤(pán)早剝治療原則：早期識(shí)別、積極處理休克、及時(shí)終止妊娠、控制DIC、減少并發(fā)癥。確診行陰道內(nèi)窺器檢查，見(jiàn)陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水從宮口流出。若出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯；若出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和＜15cm，表示骨盆狹窄。減速是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，分3種：Ⅰ 早期減速：特點(diǎn)是FHR曲線下降幾乎和宮縮曲線上升同時(shí)開(kāi)始，F(xiàn)HR曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對(duì)波峰，下降幅度＜50bpm，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，子宮收縮后迅速恢復(fù)正常。Ⅲ 晚期減速：特點(diǎn)是FHR減速躲在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時(shí)間差多在30~60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間較長(zhǎng)。（1） 子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要收縮力，貫穿整個(gè)產(chǎn)程。（3） 肛提肌收縮力可協(xié)助胎先露在盆腔內(nèi)進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)。（3） 骨盆出口平面：①出口前后徑：②出口橫徑：9cm③出口前矢狀徑：6cm④出口后矢狀徑：（4） 骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線，稱(chēng)為骨盆軸。若骨盆傾斜度過(guò)大，勢(shì)必影響胎頭的銜接和娩出。臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮牽拉宮頸內(nèi)口的子宮纖維及周?chē)g帶，宮頸管呈漏斗狀，此時(shí)宮頸外口變化不大，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。（而不是消失）【知識(shí)點(diǎn)3】胎兒情況P173（了解）【知識(shí)點(diǎn)4】枕先露的分娩機(jī)制：胎兒通過(guò)銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、肩娩出及胎兒娩出等一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道。促進(jìn)胎頭下降因素主要是宮縮和腹壓。胎兒于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮（見(jiàn)紅是分娩即將開(kāi)始比較可靠的征象）【知識(shí)點(diǎn)7】總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期：總產(chǎn)程即分娩全過(guò)程，指從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到胎兒胎盤(pán)娩出的全過(guò)程。（注：總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)即為滯產(chǎn)）【知識(shí)點(diǎn)8】第一產(chǎn)程需要掌握的知識(shí)：（1） 第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期，活躍期又可以分為加速期、最大加速期和減速期。（3） 初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時(shí)，可行溫肥皂水灌腸，既能清楚糞便避免分娩時(shí)排便造成污染，又能通過(guò)反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展，但胎膜早破、陰道流血、抬頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)度估計(jì)1h內(nèi)分娩及患嚴(yán)重心臟病等情況時(shí)不宜行灌腸。（4） 接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰，并協(xié)助抬頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟線）在宮縮時(shí)緩慢通過(guò)陰道口，這是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵。8~10分屬正常新生兒；4~7分為輕度窒息，又稱(chēng)青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；0~3分為重度窒息，又稱(chēng)蒼白窒息，缺氧嚴(yán)重需緊急搶救，行直視下喉鏡氣管插管并給氧。（5） 預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過(guò)300ml，遇到產(chǎn)后有出血高危因素的產(chǎn)婦，可以在胎兒前肩娩出前、胎兒娩出后、胎盤(pán)娩出時(shí)使用催產(chǎn)素；胎盤(pán)娩出后出血較多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接注入麥角新堿，值得注意的是，麥角新堿必須在胎盤(pán)娩出后才能使用，否則會(huì)引起胎盤(pán)嵌頓。（2） 不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：其特點(diǎn)是子宮收縮極性顛覆，宮縮的興奮點(diǎn)不是起自?xún)蓚?cè)宮角部，而是子宮下段的一處或多處沖動(dòng)，子宮收縮波由上向下擴(kuò)散，收縮波小而不規(guī)律，間歇期子宮壁也不完全松弛。（2） 縮宮素靜點(diǎn)：適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張≥3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱(chēng)者。病理性復(fù)縮環(huán)：子宮收縮過(guò)強(qiáng)，子宮上段越來(lái)越厚，子宮下段被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)絹?lái)越薄，由于子宮下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達(dá)臍上，形成病理性復(fù)縮環(huán)，是子宮破裂的前兆。【知識(shí)點(diǎn)7】胎位異常：持續(xù)性枕橫位和枕后位。若矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位；反之為枕右橫位。腹部檢查可在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽(tīng)的最清楚?！局R(shí)點(diǎn)2】產(chǎn)后出血的病因：P211（1） 子宮收縮乏力：是產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因，可分為全身因素、產(chǎn)科因素、子宮因素、藥物因素；（2） 胎盤(pán)因素：胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)部分殘留（3） 軟產(chǎn)道裂傷（4） 凝血功能障礙【知識(shí)點(diǎn)3】產(chǎn)后出血病因判斷（選擇題掌握）胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出數(shù)分鐘后出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤(pán)因素；胎盤(pán)娩出后陰道流血較多，且胎盤(pán)胎膜完整，應(yīng)考慮子宮收縮乏力；（最?？迹┨ケP(pán)娩出后陰道流血較多，且胎盤(pán)胎膜不完整，應(yīng)考慮胎盤(pán)胎膜殘留；失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫?！局R(shí)點(diǎn)8】子宮破裂的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)：可分為先兆子宮破裂、完全子宮破裂和不完全子宮破裂。（3） 完全性子宮破裂：產(chǎn)婦突感下腹一陣撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止。（1） 臨床表現(xiàn)：（1）主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或有灼痛、疼痛、性交痛等；（2） 分泌物典型特點(diǎn)：稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味；（3） 累及泌尿道可出現(xiàn)尿路刺激癥，還可影響精子質(zhì)量引起不孕；（4） 檢查陰道黏膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)，甚至宮頸有出血，形成“草莓樣”宮頸（5） 后穹窿多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。（二）治療：咪康唑栓劑、克霉唑栓劑、制菌霉素栓劑。（2） 實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)