【正文】 壁心梗者，早期主要表現(xiàn)為上腹部或劍突下急性腹痛，心－胃反射常有嘔吐，易誤為穿孔，胃炎，腸梗阻，膽囊炎，胰腺炎（尤為壞死性，都有血壓下降，但胰腺炎常有Hb進行性下降）。）基底部肺炎，胸膜炎（早期胸部體征不明顯而腹部體征成為主要，易誤為膽絞痛，闌尾炎，胰腺炎等，常有發(fā)熱和呼吸道癥狀，且逐漸加劇，腹肌緊張不明顯，不拒按胸膜炎可及摩擦音，必要時重復胸片檢查。泌尿系結石腹痛尿中必有多量紅細胞。過敏性紫癜者排出暗紅色便，伴有皮膚紫癜和關節(jié)痛。卵巢濾泡破裂常在兩次月經期間出血。慢性盆腔炎常有月經量增多。注意非典型表現(xiàn)：如盆腔炎波及直腸有里急后重。診斷70％病史＋20％一般檢查＋10％特殊檢查。6可有皮膚知覺過敏帶，如胰腺炎，膽石癥時Head帶，潰瘍病上腹部及背部有過敏帶。而小腸到脾曲痛在中腹部，臍周。. . . .. . 實用外科急腹癥診斷與鑒別診斷筆記：必須作出1外科腹痛還是內科腹痛？2馬上手術還是觀察后決定？內臟性腹痛1痛閥較高。降結腸，乙狀結腸，直腸源于中腸痛在下腹部。7體位有一定的特點。右上腹痛并有發(fā)熱者易滿足已有體征如誤為膽囊炎，其實是肺炎。查體時讓病人用手指指出腹痛最先和最劇烈部位。盆腔結核常有月經量少且色暗。盆腔膿腫常有大便次數增多且黏液較多。老年有房顫者腹痛后排出暗紅稀便要考慮血管栓塞。引起急腹癥癥狀的內科疾病1消化系統(tǒng)：潰瘍急性發(fā)作（有時為痙攣劇痛）急性胃腸炎（腹痛嘔吐腹瀉癥狀）病毒性肝炎肝癌（右上腹痛要小心）蛔蟲性腸梗阻（如蛔蟲太多，高熱，驅蟲藥量不足等易腸痙攣腹痛，青年人多見尤為兒童，有蛔蟲證據，臍周或稍上方痛，喜按，多有惡心，嘔吐，可以有腸梗阻癥狀）腸痙攣（小兒多見，常在下午尤為前半夜間多見可應用魯米那，安定，阿托品VitK3等。）肺栓塞（除心肺表現(xiàn)外還可以有嚴重腹痛，腹脹，肝大發(fā)熱等。心梗多大于40歲，多有心臟病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。多有呼吸困難，頸靜脈怒張，反流征陽性，下肢或全身水腫，胸腹水，紫紺明顯，尿量明顯減少。多有心包摩擦音，心音低遠，心界大，頸靜脈怒張，奇脈，心電圖表現(xiàn)，X線示心影大，超聲心動圖有暗區(qū)，心包穿刺數小時后減輕。）胃腸型瘧疾：惡性瘧，間日瘧可有腹痛，多伴嘔吐，常有寒熱腹瀉，末稍血有瘧原蟲，抗瘧后可迅速緩解，可實驗性治療。早期有尿改變，尿蛋白出現(xiàn)早，可見紅細胞，白細胞，管型。引起急腹癥癥狀的代謝障礙性疾病糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：（代謝產物刺激腹腔神經從，酮體刺激胃腸粘膜，電解質紊亂，均可致腹痛。但要注意DKA可以合并真性急腹癥。劇烈腹痛與體征不符。PBG尿？？原和△－ALA可以確診。引起急腹癥癥狀的變態(tài)反應性疾病和自身免疫性疾病腹型風濕熱：侵犯心臟和關節(jié)為主，伴發(fā)熱，皮疹和皮下小結，6％有腹痛，特別是小兒，有時以急腹痛首發(fā)。腹型蕁麻疹：少數人腹痛先于風團出現(xiàn)，極少數有腹痛無風團，更易誤診。表現(xiàn)為皮膚紫癜，粘膜出血，關節(jié)炎，腹痛，腎炎。近期上感，食物如奶魚蝦蛋，藥物如青霉素鏈霉素氯霉素，水楊酸類，苯巴比妥，磺胺類，解熱止疼藥，寄生蟲，植物花粉過敏者要小心。引起急腹癥癥狀的內分泌疾病慢性腎上腺皮質功能不全，甲亢，甲旁亢，席漢病尤為危象時。劇痛但多無發(fā)熱且白細胞多正常。脊髓癆：20％有胃腸危象，閃電樣腹痛呈腰帶樣分布，伴嘔吐出汗心動過速，有深部感覺缺乏，膝腱反射消失。引起急腹癥癥狀的結締組織病SLE：半數有劇烈腹痛，嘔吐，腹瀉，多為免疫復合物沉積致血管炎血管栓塞導致腹痛?？购丝贵w陽性。常有慢性低熱，多汗，乏力，肌肉關節(jié)酸痛，納差等一般結締組織病的表現(xiàn)。IgAIgM升高。反復發(fā)作皮下結節(jié)，斑塊，多見于四肢，臀部，及軀干，為成批出現(xiàn)，大小不一，較硬，呈粉紅色，與皮膚粘連，少數結節(jié)可以壞死，流出脂狀物，不化膿，消退后局部皮膚有萎縮凹陷，色素沉著。必要時應用腎上腺皮質激素，如緩解可考慮診斷。齒齦鉛線：牙齦邊緣距游離齦1mm的灰白色線條。L?？傊?，常見非外科疾病致腹痛的病種在外科醫(yī)師頭腦中應該有一張圖譜！小兒急腹癥特點：年齡：新生兒（先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結腸，先天性無肛。8－12月肥胖者突發(fā)哭鬧——腸套疊。小兒腸系膜較長易發(fā)生扭轉套疊疝。小兒易有滲出性腹膜炎（腸壁滲出）。原發(fā)性腹膜炎：經過血淋巴泌尿生殖道入侵腹腔，2－10歲多見。腹痛常突然發(fā)生，劇烈，很快至全腹，下腹部明顯者多為肺炎球菌性。全身情況差，脫水，高熱。涂片發(fā)現(xiàn)G陽性菌－原發(fā)性腹膜炎可能性大，涂片發(fā)現(xiàn)G陰性菌－最好手術探察。右葉肺炎（也可以有腹痛腹瀉嘔吐腹脹。因為一旦堵塞易壞疽穿孔，應早期手術。查體方法：允許左手自由活動，醫(yī)生兩手同時按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說明有壓痛，此時左手用力按左下腹，患兒置之不理說明余腹無壓痛。查體看：淺層－腸形有無，中層－腹膜刺激征，深層－深壓痛。隨診觀察很重要。腸蛔蟲病（無肌緊張，可以有腸梗阻表現(xiàn)。膽道蛔蟲：嫌酸喜堿。白細胞上升，嗜酸性細胞上升，糞中可找到蛔蟲卵。3發(fā)作時局限壓痛，但無肌緊張。急性腸梗阻（尤為有吐蛔蟲史者易誤為膽道蛔蟲病，但腸鳴音亢進，有腸形，無放射痛。扭曲成團及腸痙攣致梗阻和由于重量關系及劇烈蠕動致腸扭轉――腹痛。時間長不緩解或有扭轉――絞榨征象。腸套疊多有血便，右下腹或升結腸部位單發(fā)包塊，而蛔蟲性梗阻多為多發(fā)包塊，臍周多見，壓之可變形。成人多為憩室腫瘤息肉等。腹痛開始后不久嘔吐早期較頻，吐乳汁－胃液－膽汁－糞水（漸近過程），病後4－6小時有便血。查體：左手托右腰，右手按右側腹，雙手可捫及肉團樣腫塊。B超對腸套疊也有重要意義，％，銅線征，靶環(huán)征。鑒別：菌痢（夏季多見，開始即有感染和中毒癥狀，而套疊后期才有。急性腸炎（病初有發(fā)熱和中毒癥狀，血便為血和糞相混，有臭味）。闌尾周圍膿腫：（多無便血，小于2歲少有闌尾炎）。盲腸或升結腸癌。也有人認為是C型產氣莢膜芽孢桿菌產生毒素所致。腸壁充血水腫－甚至潰瘍壞死，腸腔積氣，暗紅，惡臭，血性液體和壞死物質，腸系膜廣泛水腫，淋巴結腫大，腸管表面有纖維素滲出并互相粘連，腹腔內有混濁或血性液體。注意嬰幼兒常無明顯血便或出現(xiàn)較晚，要小心。壞死時有腹膜炎表現(xiàn)。X線有提示：大小不等液平，局限積氣，腸間隙增寬，壞死后可有游離氣體。）2便血型：（粘膜及粘膜下層壞死）3腸梗阻型：肌層水腫出血壞死，腸管僵直，