養(yǎng)老院入住協(xié)議范本-wenkub
2022-11-18 09:26:53 本頁面
【正文】 押金（如甲方不要求，則無需填寫）： 押金分為入住押金和醫(yī)療備用金兩部分。 （ 2）根據(jù)本合同第三條乙方所選擇的服務(wù)項(xiàng)目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月 元，計(jì)每年 元。體檢費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)，丙方負(fù)連帶責(zé)任。 乙方如選擇其他服務(wù)項(xiàng)目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變 更服務(wù)項(xiàng)目，由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充合同確定。 乙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，不涉及房間類型變化的，甲方在條件許可的范圍 6 房間設(shè)施設(shè)備表、附件 7公共設(shè)施設(shè)備表。 乙方對(duì)上述甲方所作的自理能力測(cè)評(píng)結(jié)果表示認(rèn)可。 入住程序： （ 1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《健康狀況陳述書》作為本合同附件 3 。此種情況下，丙方同時(shí)為乙方指定的代理人和聯(lián)系人。 甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）： 法定代表人： 地址： 電話： 郵編： 乙方（入住老人）姓名： 性別： 出生年月： 身份證號(hào)： 家庭住址： 丙方（保證人，包括但不限于入住老人的法定贍養(yǎng)義務(wù)人、其他親屬、原單位或其他自愿擔(dān)任入住老人擔(dān)保人的單位或個(gè)人） 丙方為個(gè)人的，填寫： 姓名： 性別： 身份證號(hào)： 與乙方關(guān)系： 住址： 工作單位： 辦公地址： 郵政編碼： 通訊地址： 郵政編碼： 辦公電話： 家庭電話： 手機(jī)號(hào)： 丙方為單位的，填寫： 單位名稱： 法定代表人（或負(fù)責(zé)人）： 通訊地址： 郵政編碼： 聯(lián)系人： 手機(jī)號(hào)： 辦公電話： 鑒于： 甲方 是依法成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，能夠提供居住、生活照 料、膳食、心理 /精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)； 乙方經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方開辦的 （養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用； 丙方同意作為乙方履行本合同項(xiàng)下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人，保證期限為本合同生效日至履行期限屆滿之日起兩年，如本合同期限延長，則保證責(zé)任期限相應(yīng)延長； 乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方對(duì)此表示同意。該陳述書應(yīng)包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病 、心理和精神狀況、自理能力等 等）。 （ 4）填寫《入住登記表》（作為本合同附件 5 ）。 第三條 服務(wù)項(xiàng)目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 甲方按照民政部和北京市的規(guī)范要求，可以提供個(gè)人生活照 料、膳食、心理 /精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。 甲方向乙方提供服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家或北京市的要求，在本合同履行期間國家或地方規(guī)范有強(qiáng)制要求的，按照強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 如果經(jīng)體檢，醫(yī)生建議乙方做特殊檢查的，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，征得乙方同意后，安排針對(duì)乙方的特殊檢查，相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。該費(fèi)用包 括 、 、 、 費(fèi)（根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目列舉每個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)）。 （ 1）乙方應(yīng)于簽約時(shí)交納相當(dāng)于 個(gè)月養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的費(fèi)用計(jì) 元作為入住押金，用于支付延付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、違約金、賠償金等。 第六條 甲方的權(quán)利、義務(wù) 甲方的權(quán)利 （ 1）按照 本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用； （ 2）按照公示的管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理； （ 3）在征詢乙方的意見后，制訂、修改管理
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