事故案例一金陵電廠“51”電氣誤操作人身傷亡事故情況通報(bào)-wenkub
2023-05-26 22:57:53 本頁面
【正文】 寫掛接地線操作項(xiàng)，更不應(yīng)該填寫“在1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”的內(nèi)容。事發(fā)后分公司主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場指導(dǎo)傷員救治和現(xiàn)場的事故處理，并組織對(duì)事故發(fā)生過程、原因進(jìn)行了初步分析。20:10，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場與廠值班車一起分別將李俊杰、吳戀水送往南京軍區(qū)總醫(yī)院搶救。根據(jù)有關(guān)人員陳述和事后調(diào)查，61C母線轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第16項(xiàng)操作內(nèi)容進(jìn)行“在1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線”的操作。16:00運(yùn)行電氣專工交待中班值長，當(dāng)班期間需完成6KV61C段母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用操作，并特別交代61C段母線轉(zhuǎn)檢修操作由5月2日白班根據(jù)工作票要求完成。附件：金陵電廠“”電氣誤操作人身傷亡事故情況通報(bào)2011年5月1日，燃煤機(jī)組中班運(yùn)行人員在執(zhí)行“1機(jī)6KV61C段母線由備用電源進(jìn)線開關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作過程中，發(fā)生一起人員違章操作導(dǎo)致一人死亡一人重傷的人身傷亡事故。運(yùn)行中班接班后，值長安排實(shí)習(xí)副值班員吳戀水擔(dān)任監(jiān)護(hù)人、巡檢員B李俊杰擔(dān)任操作人執(zhí)行該項(xiàng)操作。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖閉鎖打不開柜門，于是監(jiān)護(hù)人聯(lián)系檢修人員用解鎖鑰匙打開柜門，隨后未經(jīng)驗(yàn)電，即開始掛設(shè)接地線，發(fā)生了電弧短路。經(jīng)醫(yī)院全力救治，監(jiān)護(hù)人吳戀水已于5月1日22:10轉(zhuǎn)入該院燒傷科病房治療，操作人李俊杰終因傷勢嚴(yán)重，于5月2日22:20經(jīng)搶救無效死亡。集團(tuán)公司安監(jiān)部、股份公司安監(jiān)部于5月2日趕到電廠，調(diào)查事故情況并指導(dǎo)現(xiàn)場工作。運(yùn)行人員對(duì)系統(tǒng)不熟悉，操作票審核未對(duì)照電氣一次系統(tǒng)圖認(rèn)真核對(duì)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作項(xiàng)中在帶電側(cè)掛接地線的錯(cuò)誤。（3）運(yùn)行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時(shí)，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫完畢；并且未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，存在跳項(xiàng)和漏項(xiàng)操作的現(xiàn)象。（3）操作組織不力。根本原因：（1）安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，使得相關(guān)安全管理制度、措施得不到有效執(zhí)行，習(xí)慣性違章屢禁不止。操作票應(yīng)由操作人填
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