【正文】 、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進行分析，結(jié)合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷；具備條件的病理科還應(yīng)開展尸體病理檢查。 第五章 監(jiān)督管理　　第三十一條 衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置臨床病理質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)病理科的質(zhì)量和安全管理進行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。 　　第二十七條 病理科的建筑設(shè)計應(yīng)當符合有關(guān)標準，并與其危險化學(xué)品、生物安全防護級別相適應(yīng)。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。 　　第二十條 病理科使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定，對需要校準的儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當進行定期校準。 　?。ㄋ模﹫蟾驷t(yī)師簽名、報告時間。 　　第十五條 病理科應(yīng)當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。按規(guī)定參加室間質(zhì)評。 　　病理技師只負責病理技術(shù)工作，不得參與取材，不得出具病理診斷報告。病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。 　　第八條 二級綜合醫(yī)院病理科至少應(yīng)當設(shè)置標本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細胞學(xué)制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應(yīng)當設(shè)置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等。 　　第四條 因診斷需要取自人體的組織應(yīng)按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。 　 　二〇〇九年三月六日 病理科建設(shè)與管理指南（試行）第一章 總則　　第一條 為指導(dǎo)和加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進病理學(xué)科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本指南。一、 病理科建設(shè)與管理指南（試行）二、 病理科的工作范疇三、 病理科的設(shè)置及基本條件(一) 病理科的設(shè)置(二) 病理科人員的數(shù)量(三) 病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求(四) 病理科的用房(五) 病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備(六) 專業(yè)參考圖書四、 病理科規(guī)章制度(一) 病理科工作制度…………………………………10(二) 病理科人員準入制度(三) 病理科員工健康管理制度(四) 病理科消毒隔離及核查制度(五) 病理科各級各類人員崗位職責……………………………………(六) 病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃(七) 病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度(八) 病理科技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序(九) 病理科標本驗收制度(十) 不合格標本處理制度與程序(十一) 病理科標本檢查和取材制度…………………………………18(十二) 病理科查對及工作交接制度………………………………………19(十三) 病理科診斷工作制度及流程……………………………………19(十四) 術(shù)中冷凍病理診斷工作制度及流程(十五) 細胞學(xué)篩查與診斷制度與流程……………………………….21(十六) 病理科免疫組化及特殊染色工作制度…………………………(十七) 病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內(nèi)會診制度……………………22(十八) 病理科診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序(十九) 病理科危急值報告制度及流程…………………………………24(二十) 病理科與臨床科室溝通制度與流程…………………………………(二十一) 臨床病理討論會………………………………………(二十二) 病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度……………….(二十三) 病理科院際病理會診制度(二十四) 病理科支持下級醫(yī)院提高解決病理問題的制度(二十五) 病理科尸體解剖工作制度……………………………………………(二十六) 病理科資料檔案管理制度(二十七) 病理科切片、涂片借閱制度(二十八) 病理科工作量統(tǒng)計制度(二十九) 病理科教學(xué)、科研管理制度(三十) 病理科進修、實習(xí)人員管理制度(三十一) 病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度(三十二) 病理科危險化學(xué)品管理制度……………………………………32(三十三) 病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度(三十四) 病理科設(shè)備管理制度(三十五) 病理科設(shè)備使用制度及程序(三十六) 病理科生物安全管理制度1. 病理科實驗室生物安全小組職責2. 病理科實驗室生物安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案3. 病理科主任生物安全職責4. 病理科技術(shù)組長生物安全職責5. 病理科技師生物安全職責6. 病理科實驗室人員準入制度7. 病理科實驗室生物安全管理及人員教育、培訓(xùn)和考核制度8. 病理科實驗室人員健康監(jiān)護制度9. 病理科實驗室生物安全資料檔案管理制度10. 病理科實驗室生物安全自查制度11. 病理科實驗室設(shè)備檢測、維護制度12. 病理科實驗室生物安全防護制度13. 病理科實驗室操作安全規(guī)程14. 病理科生物病理樣本管理制度(三十七) 病理科醫(yī)療廢物管理制度及處置流程……………………………44(三十八) 病理科廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序………………………45(三十九) 病理科保密制度(四十) 病理科實驗室安全與環(huán)境保護(四十一) 病理科質(zhì)量管理制度……………………………………(四十二) 病理科全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程(四十三) 病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度(四十四) 病理科質(zhì)量與安全控制指標………………………………(四十五) 病理科質(zhì)量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責(四十六) 病理科差錯事故登記制度(四十七) 免疫組織化學(xué)檢查應(yīng)急預(yù)案(四十八) 冰凍檢查應(yīng)急預(yù)案(四十九) 病理科意外事件處理與報告制度(五十) 病理科緊急情況處理規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案(五十一) 病理科火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案(五十二) 病理標本處理意外緊急預(yù)案(五十三) 病理科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度(五十四) 病理科安全保衛(wèi)制度(五十五) 病理科服務(wù)承諾（便民措施）五、 病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程(一) 標本采集、送檢及固定要求…………………………………(二) 病理科申請單填寫規(guī)范…………………………………(三) 病理科診斷規(guī)范……………………………………………………62(四) 病理科技術(shù)操作規(guī)范………………………………………………69(五) 病理科標本檢查和取材操作常規(guī)…………………………………(六) 對蠟塊、切片、記錄單三項核對的規(guī)定與程序………………(七) 細胞學(xué)診斷規(guī)范…………………………………………………(八) 細胞學(xué)標本采集規(guī)范……………………………………………(九) 病理科尸檢操作規(guī)范………………………………………………(十) 參加尸檢病理醫(yī)師和技術(shù)人員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序……(十一) 尸體檢驗病理診斷報告(十二) 特殊染色（組織化學(xué)染色）規(guī)范(十三) 特殊染色技術(shù)員培訓(xùn)、授權(quán)的規(guī)定與程序(十四) 特殊染色實驗室操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程(十五) 免疫組織化學(xué)技術(shù)員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序(十六) 免疫組織化學(xué)操作規(guī)范與程序(十七) 本實驗室每種免疫組織化學(xué)染色的操作規(guī)程(十八) 免疫組織化學(xué)染色和結(jié)果判讀…………………106(十九) 分子病理檢測(二十) 病理科室內(nèi)質(zhì)量控制(二十一) 病理科室間質(zhì)量評價(二十二) 參加評價活動項目的目錄/清單(二十三) 參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃(二十四) 參加國家級間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃一、 病理科建設(shè)與管理指南衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知 　　 　　衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號 　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 　　為指導(dǎo)和加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進病理學(xué)科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。 　　第二條 設(shè)置病理科的醫(yī)療機構(gòu)參照本指南建設(shè)和管理。 　　第五條 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病理科應(yīng)當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。其他醫(yī)療機構(gòu)病理科應(yīng)當具有與其病理診斷項目相適應(yīng)的場所、設(shè)施等條件。 　　第十條 病理科專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 　　第十一條 病理科負責人應(yīng)當具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負責人應(yīng)當具有副高以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 　　醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對病理科的質(zhì)量控制與管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應(yīng)履行日常管理職能。 　　第十六條 病理診斷報告應(yīng)當包括以下內(nèi)容： 　?。ㄒ唬┎±硖枺蜋z標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。 第十七條 病理診斷報告正副本應(yīng)當使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第二十一條 病理科應(yīng)當對開展的各種技術(shù)或檢測項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制，出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。 第四章 安全管理　　第二十四條 病理科應(yīng)當嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理。 　　第二十八條 病理科應(yīng)當按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定做好和加強有害樣品損害的預(yù)防與控制工作。 　　第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對衛(wèi)生行政部門及其委托的病理質(zhì)量控制中心或者其他組織開展的檢查和指導(dǎo)予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。為促進病理學(xué)科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全起到重要的保障與支持作用。、臨床科室及本科組織的科研工作。（一）病理科的設(shè)置1. 不宜強求達不到一定軟、硬件條件的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立病理科。（二）病理科人員的數(shù)量病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和數(shù)量是保證病理診斷質(zhì)量的最基本條件，各級醫(yī)院必須嚴格按照規(guī)范要求，選派素質(zhì)優(yōu)良的有資質(zhì)人員從事病理工作。（三）病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求病理醫(yī)師首先應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、注冊病理醫(yī)師資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；病理技術(shù)人員應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷（病理檢驗或分子生物學(xué)）；術(shù)中快速病理診斷的醫(yī)師應(yīng)由具有較豐富診斷經(jīng)驗的病理醫(yī)師擔當。（四）病理科的用房病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作用房。病理診斷室應(yīng)有多人共覽顯微鏡、顯微攝影設(shè)備和圖文報告與信息管理系統(tǒng)，以保證規(guī)范的報告打印、傳輸及臨床病理討論會、遠程病理會診的需要。四、 病理科規(guī)章制度(一) 病理科工作制度1. 嚴格遵守醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度，嚴格遵守勞動紀律，不遲到不早退，病事假需有假條，根據(jù)權(quán)限經(jīng)院或科主任簽字后方有效。與兄弟科室之間團結(jié)協(xié)作，互相支持，及時溝通。5. 病理學(xué)診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報告書還具有法律意義。術(shù)中快速冰凍切片30分鐘內(nèi)完成，需提前一天預(yù)約，患者或其家屬須簽署知情同意書。工作中嚴格要求，耐心指導(dǎo)，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量。2. 從事病理科工作的人員必須進行上崗前體檢并體檢合格。6. 工作人員在下列情況下進入工作區(qū)需經(jīng)科室負責人同意： （1） 身體出現(xiàn)開放性損傷； （2） 患發(fā)熱性疾??； （3） 呼吸道感染或其它導(dǎo)致抵抗力下降的情況； （4） 正在使用免疫抑制劑；（5） 妊娠。（2） 保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時，不宜再從事致病性病原微生物的相關(guān)工作。（3） 發(fā)生實驗室意外事件或生物安全事故后應(yīng)根據(jù)需要進行必要的應(yīng)急免疫接種或預(yù)防性服藥。(四) 病理科消毒隔離及核查制度1. 科室布局合理，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。3. 上班時要衣帽整齊，下班、就餐、開會、外出等應(yīng)脫去工作服。傳染性標本更應(yīng)注意消毒，以防污染外環(huán)境。8. 傳染病人尸體或烈性傳染病人尸體解剖時應(yīng)嚴格進行消毒和處理。10. 院感科定期檢查。4. 經(jīng)常進行醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，防止差錯事故，避免醫(yī)療糾紛。7. 參加院內(nèi)會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，不斷改進工作。10. 副主任在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責分管的工作。4. 負責外檢報告的復(fù)驗，指導(dǎo)下級醫(yī)生解決外檢中的疑難問題。8. 認真做好本科室下級醫(yī)師、進修醫(yī)生和輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實習(xí)學(xué)生的帶教工作，接受培養(yǎng)和輔助臨床培養(yǎng)研究生。4. 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參加尸檢操作，并做出初步診斷。病理科住院醫(yī)師：1. 在科主任和上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請上級醫(yī)師復(fù)驗。6. 認真學(xué)習(xí)專業(yè)知識及國內(nèi)外先進技術(shù)，參加科研和教學(xué)工作。3. 了解國內(nèi)外病理技術(shù)的進展，引進新技術(shù)，拓展新業(yè)務(wù)，進行科學(xué)研究，撰寫論文。病理科主管技師：1. 在科主任及上級技師領(lǐng)導(dǎo)下工作。4. 密切配合各級醫(yī)師完成外檢、科研及教學(xué)任務(wù)。2. 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)范，防止差錯事故。6. 協(xié)助醫(yī)師進行尸解。2. 認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，完成好病理切片、染色等常規(guī)工作，保質(zhì)保量，防止差錯事故。2. 負責資料室的一切保管工作，科室檔案、送檢單和蠟塊一律不得外借，切片借出須嚴格履行相關(guān)手續(xù)。及時登記，按規(guī)定收費。(六) 病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃為提高病理科人員診斷水平，保持科室持續(xù)良性發(fā)展，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)計劃如下：1. 定期安排人員附上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)；2. 技術(shù)人員在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加包埋、切片、做免疫組化染色等技術(shù)；3. 病理科診斷組或技術(shù)組學(xué)習(xí)期間，在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加取材、初步診斷、復(fù)診；4. 每月進行業(yè)務(wù)講座一次；5. 積極參加濟南市每月一次的疑難病理讀片會，開闊