【正文】 隱患排查力度，使事故隱患不斷發(fā)展，勞動(dòng)組織混亂，違章指揮、違章作業(yè)重復(fù)出現(xiàn)，處理活石時(shí)，全部工作人員沒有撤出，同時(shí)處于危險(xiǎn)之下繼續(xù)工作。 間接原因： （ 1）職工安全意識(shí)薄弱，未樹立 “ 安全第一 ”思想。 事故原因分析： 直接原因：頂板冒落造成四人傷亡事故。隊(duì)長(zhǎng)張某某 8： 10帶領(lǐng) 10名工人入井。 ? （ 9）是否落實(shí)了有關(guān)“三同時(shí)”的要求。 ? （ 5）安全培訓(xùn)教育和宣傳及貫徹是否到位，職工的安全意識(shí)是否到位。 物的不安全狀態(tài)（機(jī)械、物質(zhì)、環(huán)境） ? 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（無防護(hù)、防護(hù)不當(dāng)）； ? 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要求；強(qiáng)度不夠；設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行；維修、調(diào)整不良）； ? 個(gè)人防護(hù)用品用具等缺少或有缺陷； ? 生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良。 ? 較大事故 由煤礦安全監(jiān)察分局組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 事故調(diào)查的目的 ? 事故調(diào)查處理的 主要目的 是通過對(duì)事故的調(diào)查，查清事故發(fā)生的經(jīng)過，科學(xué)分析事故 原因 ，找出發(fā)生事故的內(nèi)外關(guān)系，總結(jié)事故發(fā)生的 教訓(xùn)和規(guī)律 ，提出有針對(duì)性的 措施 ，防止類似事故的再度發(fā)生。 ? ，透過事故現(xiàn)象找出發(fā)生規(guī)律及隱患轉(zhuǎn)化規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出防范措施 。另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意義。煤礦事故調(diào)查與案例分析 案例分析的基本特點(diǎn) ? 案例分析不同于事故的調(diào)查與處理。通過案例分析，能最大限度地發(fā)揮反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社會(huì)原因。 ? ，可以對(duì)一切與預(yù)防煤礦事故，加強(qiáng)煤礦安全管理工作有關(guān)的方面提出整改措施及建設(shè)性意見。 煤礦事故調(diào)查的依據(jù) ? 《 煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定 》 （二○○八年十二月十一日 ） ? 《 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 》 ? 《 煤礦安全監(jiān)察條例 》 ? 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》 ? 《 企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定 》 (廢止 ) ? 《 特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定 》 ? 《 企業(yè)職工傷亡事故分類 》 事故分級(jí) ? 根據(jù)事故造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失，煤礦事故分為以下等級(jí)： ? （一）特別重大事故，是指造成 30人以上死亡，或者 100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者 1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； ? （二）重大事故，是指造成 10人以上 30人以下死亡，或者 50人以上 100人以下重傷，或者 5000萬元以上 1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； ? （三）較大事故，是指造成 3人以上 10人以下死亡，或者 10人以上 50人以下重傷，或者 1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； ? （四）一般事故，是指造成 3人以下死亡，或者 10人以下重傷，或者 1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。 ? 一般事故中 造成人員死亡的，由煤礦安全監(jiān)察分局組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查；沒有造成人員死亡的，煤礦安全監(jiān)察分局可以委托地方人民政府負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的部門或者事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 人的不安全行為 ? 操作錯(cuò)誤，忽視安全、忽視警告 ? 造成安全裝置失效 ? 使用不安全設(shè)備 ? 手代替工具操作 ? 物體存放不當(dāng) ? 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所 ? 攀、坐不安全位置 ? 在起吊物下作業(yè)、停留 ? 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作 ? 有分散注意力行為 ? 不安全裝束 ? 對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤 事故間接原因分析 ? 技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷 ? 教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí) ? 勞動(dòng)組織不合理 ? 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤 ? 沒有安全操作規(guī)程或不健全 ? 沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力 ? 其他 事故性質(zhì)和責(zé)任的認(rèn)定 ? 事故的性質(zhì) :非責(zé)任事故、責(zé)任事故 ? 事故責(zé)任的分類： ? 直接責(zé)任者：行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。 事故教訓(xùn) ? （ 6）有關(guān)部門的執(zhí)法力度是否到位。 ? （ 10）是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案。 8： 40進(jìn)入施工地點(diǎn)，隊(duì)長(zhǎng)張某某對(duì)施工地點(diǎn)進(jìn)行敲幫問頂以后，安排工人把落下的大塊矸石破碎后運(yùn)走，然后進(jìn)行支護(hù)準(zhǔn)備工作。 重要原因： （ 1）施工違反 “ 三大規(guī)程 ” ，未采取臨時(shí)支護(hù)措施，空頂作業(yè)。 （ 2）有重生產(chǎn)，輕安全現(xiàn)象。 技術(shù)管理也存在嚴(yán)重的漏洞，沒有針對(duì)具體施工條件制定安全技術(shù)措施，現(xiàn)場(chǎng)施工時(shí)也沒有采取臨時(shí)支護(hù)措施，職工在大面積空頂下作業(yè)習(xí)以為常。 （ 2）缺乏有效支護(hù)。 （ 4）地質(zhì)條件不好。不遵守操作規(guī)程、發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)處理、工作面作業(yè)循環(huán)不正規(guī)、爆破崩倒支架等都容易引起頂板事故。礦井采用一對(duì)立井提升。同時(shí)，又對(duì)副區(qū)長(zhǎng)姚存炎說：你領(lǐng)他們（邢自廣、李存、林居寶）一塊看看，井下定量斗壓磁不好用，看看是什么原因。大約半小時(shí)后，邢自廣又來到主井絞車房，這時(shí) ,司機(jī)張傳偉剛要開門出去，看見機(jī)電工區(qū)工人林居寶扛著鎬頭過來，林問司機(jī)張傳偉：“自廣呢”？張傳偉回答說：“在這呢”，在絞車房里的邢自廣聽見有人找他，就出門跟著林居寶走了。接著姚先后用電話向工區(qū)和礦調(diào)度匯報(bào)了這一情況。 9：32分，礦值班調(diào)度接到事故電話后，立即請(qǐng)示礦值班領(lǐng)導(dǎo)王學(xué)林，通知辦公室副主任曾凡安安排救護(hù)車去井口，然后又通知了醫(yī)院做好救護(hù)準(zhǔn)備工作，最后，通知了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及科室。 主絞行車時(shí)，應(yīng)由專職信號(hào)工發(fā)出信號(hào)，其他任何人員不應(yīng)直接向絞車司機(jī)要求開車，副區(qū)長(zhǎng)姚存炎直接向主井絞車房打電話，要求起動(dòng)絞車，違反了專職信號(hào)工發(fā)信號(hào)的起動(dòng)程序。 加強(qiáng)機(jī)電提升運(yùn)輸技術(shù)措施的管理，進(jìn)一步完善各項(xiàng)機(jī)電提升運(yùn)輸管理制度，狠抓現(xiàn)場(chǎng)管理和措施落實(shí)，確?！耙还こ?、一措施，一項(xiàng)目、一負(fù)責(zé)人”。 按照 《 關(guān)于加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的有關(guān)規(guī)定 》 ，實(shí)行信息閉合管理，誰查出的隱患誰負(fù)責(zé)跟蹤監(jiān)督，限期整改；不能自行解決的隱患，責(zé)任單位以書面形式報(bào)請(qǐng)分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決，確保隱患及時(shí)排除。排查出的隱患及時(shí)反饋到有關(guān)單位，及時(shí)整改，對(duì)不整改或整改不徹底的單位，給予單位主要負(fù)責(zé)人重罰。 大平煤礦 “ ”煤與瓦斯突出過程演示