【正文】 指示。 下班前巡視重點患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。（二）、主治醫(yī)師查房制度業(yè)務查房每日至少1次，應有住院醫(yī)師參加。節(jié)假日休息超過2天時應安排來院查房。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者要重點巡視；對急、危、重癥和特殊患者，隨時觀察并及時記錄病情變化、治療措施，同時將病情變化、診療和其它問題及時向上級醫(yī)師匯報并請其查房。三、三級查房制度醫(yī)院實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級查房制度。會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。我院不能派出會診醫(yī)師時，及時告知邀請醫(yī)療機構。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。會診由科主任主持，醫(yī)務部主任參加（必要時院長參加）。經治科室需向患者或其家屬說明會診目的、費用等情況，征得患者或其家屬同意后，由科主任提出會診申請，并同時將病情摘要、會診目的及需解決的疑難問題、時間和費用報醫(yī)務部，提交院長批準。醫(yī)務部確定會診時間、地點并通知有關科室會診醫(yī)師。會診醫(yī)師應在5分鐘之內到達申請科室進行會診。（4）如遇疑難或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療具體意見，供申請會診科室參考。申請會診科室必須提供簡要病史、體檢和必要的輔助檢查所見，要求將初步診斷、會診目的等填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。經治醫(yī)師應準確、完整地做好會診記錄。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷及診療經過，進行會診討論，明確診療意見。如估計患者在轉院途中可能加重病情或死亡，應留院搶救，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉院；若家屬執(zhí)意要求轉院，要做好相關的醫(yī)療文書記載并要求家屬簽字認可。必須轉科治療的患者，需經轉入科室會診同意。 門診規(guī)章制度63 / 66目錄一、首診負責制度 1二、會診制度 3（一）、科內會診 3（二）、科間會診 3（三）、急診會診 4（四）、院內多學科聯(lián)合會診 4（五）、院外會診 5（六）、外出會診 5三、三級查房制度 7（一）、住院醫(yī)師查房制度 7（二）、主治醫(yī)師查房制度 8（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度 9四、疑難病例討論制度 11五、危重患者搶救制度 12（一）、搶救范圍： 12（二）、搶救分類及要求： 12（三）、搶救準備： 12（四）、搶救要求： 12六、術前病例討論制度 14七、死亡病例討論制度 16八、值班、交接班制度 18九、病歷管理制度 20（一）、病歷管理制度 20（二）、病歷借閱管理制度 21（三）病歷復?。◤椭疲┕芾碇贫?22十、查對制度 26（一）、護理查對制度 26（二）、醫(yī)療查對制度 28十一、分級護理制度 30（一）、特級護理： 30（二）、一級護理 30（三）、二級護理 31（四）、三級護理 31（五）、分級護理質量標準 32十二、患者安全管理制度 32十三、重大手術報告、審批制度 34十四、新技術新業(yè)務準入管理制度 35十五、病歷書寫制度 37門診工作制度 38門診就診流程管理 40門診病歷書寫規(guī)范 42門診收費處工作制度 46門診差錯、事故管理制度 47（一）差錯事故高危因素防范要點 47（二）具體防范措施 47（三）對差錯五不放 47門診病歷手冊書寫細則 49門急診處方書寫規(guī)定 51門診綠色（無障礙）搶救通道 54（一）目的 54（二）參與科室 54（三）救治原則 54（四）通道實施方案細則 54門診轉診與“120”急救人員交接制度 56傳染病疫情報告管理規(guī)定 57護士職業(yè)行為規(guī)范 59突發(fā)意外緊急情況處理預案 60（一）患者發(fā)生意外的搶救 60（二）急性呼吸道傳染病 60（三）群體性傷、病、中毒 60（四）電梯 60（五）火災 61（六）地震 61（七）爆炸 62（八）停水、停電、停氣等異常情況處理預案 62一、首診負責制度凡急、危、重癥患者來院就診，首診科室、醫(yī)師必須認真負責地進行及時診治或搶救，病情緊急時要簡化手續(xù)，先搶救后辦理其它手續(xù)，不得推諉。轉科前由經治醫(yī)師寫轉科記錄及醫(yī)囑，轉出科室需派人陪送患者到轉入科室，向轉入科室人員交待有關情況。對已經掛號而非本專業(yè)的普通患者，接診醫(yī)師應向患者或家屬解釋清楚并在病歷上記錄后通知分診護士，由分診護士聯(lián)系相應科室進行妥善安排。經治醫(yī)師應準確、完整地做好會診記錄，并按照會診意見處理。（二）、科間會診門診會診：（1）根據病情需要其它科室會診或轉其它專科門診時，須經本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，經治醫(yī)師與會診科室聯(lián)系，由護士持門診病歷，將患者送往被邀科室會診。（2）被邀請會診科室按要求派出主治醫(yī)師以上人員，在24小時內完成會診。不得推諉扯皮，延誤治療。會診時，會診醫(yī)師應及時、認真、仔細的檢查患者，全面的提出會診意見并記入病歷，注明會診具體時間。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務部參加，必要時院長參加。醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出書面會診邀請函（內容應當包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。主治醫(yī)師報告病情，經治醫(yī)師作會診記錄。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其它具備收治條件的醫(yī)療機構診治。會診費用應當統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照有關規(guī)定給付會診醫(yī)師。（一）、住院醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房1次，同時參加專業(yè)組和全科業(yè)務查房。在上級醫(yī)師查房前應做好準備工作（如：病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等）。周末或節(jié)假日下班前應請上級醫(yī)師重點查房，術后患者必須按診療常規(guī)要求進行觀察、記錄、換藥，不得因周休日、節(jié)假日拖延。并參加全科查房。周末或節(jié)假日下班前重點查房，節(jié)假日休息超過2日應安排來院查房。 對新入院患者及時查房；一般患者48小時內查房；急、危、重癥患者應及時查房并明確意見?？浦魅?、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房內容：（1）解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療。（5）征求患者對醫(yī)療、護理等方面的意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經科主任或主任（副主任）醫(yī)師統(tǒng)一召開本科醫(yī)護人員參加；涉及多科疾病的需報醫(yī)務部，組織相關科室參加，醫(yī)務部派人參加。疑難病例討論會經治醫(yī)師認真做好詳細記錄，要求全部或摘要歸入病歷內。院級搶救：由患者所在科室主任提出，醫(yī)務部組織有關科室組成搶救小組共同參加搶救,并報告院長。平時應加強訓練、考核，要求醫(yī)護人員熟練掌握常用搶救技術及儀器使用。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對，并及時補記醫(yī)囑。新入院或病情突變的危重患者、應及時通知醫(yī)務部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務部，另一份貼在病歷上。危重患者搶救結果，應報告醫(yī)務部。（2）對于新開展、疑難的手術須進行充分的討論 ,除上述內容外， 對手術方式的選擇、術中可能出現(xiàn)的問題、術后可能發(fā)生的情況要有一個較為準確的預測,形成手術操作意見。對風險較大的手術、新技術項目須由科室主任將討論結果報請主管院長批準。診治醫(yī)生在開具死亡證明書后3天內，病案室應完成死因編碼工作。 病案室做好原始死亡醫(yī)學證明書的保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病預防控制中心開展相關調查工作。（3）對于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學死亡證明書》背面〈調查記錄〉一欄填寫患者癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38℃，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS的影象學特征，以及白細胞是否正常。 （6）死亡證明書缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項，臨床醫(yī)生在填寫時要在死亡證明書的空白處填上，以便進行網絡直報。交接班時，應巡視病房，了解危重患者情況，并做好床前交班。值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報告醫(yī)院總值班。重危患者應進行床頭交接班，特殊情況個別交班。門診和住院患者應有完整的病歷。門診患者的檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查等報告單在檢查結果出具后24小時內歸入門診病歷檔案。醫(yī)技科室如需深入了解病情，可電話咨詢或到病房閱讀病歷，特殊情況可由病房護士將病歷送至相關科室?？浦魅稳缫蛱厥馇闆r未能及時簽字，應在患者出院后一周內到病案室補簽。醫(yī)院對責任人及科室進行處罰。不得泄露患者隱私。1門診病歷檔案保存時間自患者最后1次就診之日起不少于15年，住院病歷檔案應至少保存30年。特殊情況需將病歷借出應經醫(yī)務部同意后辦理借出手續(xù)?？赡苌婕凹m紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務部保管。（三）病歷復?。◤椭疲┕芾碇贫雀鶕鴦赵骸夺t(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，制定醫(yī)院病歷復?。◤椭疲┕芾碇贫??；颊呷缧枰獜陀￠T診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復?。粡陀∽≡翰v由醫(yī)務部審核、復印。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的應當提供：①患者死亡證明及患者近親屬身份證，②患者近親屬代理人的身份證，③死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料（戶口本），④申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料（律師證及委托代理證明）。醫(yī)院受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。經審核有效證明或證件后予以復印，進行登記（包括、病歷、化驗、影像檢查報告的頁數）。十、查對制度（一）、護理查對制度在進行各種護理操作時要嚴格執(zhí)行“三查八對”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時查，治療、操作、發(fā)藥后查。（3）當日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護士進行核對。（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術過程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應立即與醫(yī)生核對復述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并立即記錄。（3）給藥前注意詢問患者有無過敏史，多種藥物同時使用，要注意配伍禁忌。（7）使用已開封的無菌液體時，應檢查開瓶日期和時間。（2）手術室護士接患者時，應再次核對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術前用藥情況，藥物過敏試驗結果，X片和病歷。送往病理科的標本，與病理科認真核對并做好登記。（4）物品滅菌結束后，檢查消毒效果。醫(yī)技科室（1）藥劑科①配方時應查對處方內容、藥物包裝、配伍禁忌；②發(fā)藥時應查對藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯。（4）B超室①檢查時查對科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。②制片時查對編號、標本種類、切片數量和質量。各種復雜或新開展的大手術術后的患者。制定護理計劃或護理重點，認真、詳細、據實填寫危重患者記錄單。生活不能完全自理，且隨時有發(fā)生意外的可能者。按要求完成基礎護理、專科護理，必要時制定護理計劃。根據患者需要做好健康宣教。按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。生活能完全自理者或擇期手術患者。做好健康指導。（4）根據醫(yī)囑準確留取各項標本。（4）新入院患者24小時內完成個人衛(wèi)生。十二、患者安全管理制度為進一步加強護理安全管理，提高護理質量，杜絕減少護理缺陷，提出以下預案：進一步加強護理安全體系建設:實行責任護士—護士長—護理部主任負責制，各級指控人員職責明確，一級對一級負責，并實行問責制和責任追究制。（2）、嚴格交接班制度，尤其急危重癥做好床頭交班。（5）、對護理缺陷嚴格執(zhí)行登記報告制度，輕中度缺陷24小時內報科主任、護理部。開展溫馨護理活動，提高服務意識，樹立良好的護士形象。（1）、邀請院外專家參加的手術。（5）、大型破壞性手術（6）、可能導致毀容或致殘的手術。十四、新技術新業(yè)務準入管理制度為確保新技術、新業(yè)務開展,滿足醫(yī)院發(fā)展的要求,提高醫(yī)療水平,早期識別在新技術、新業(yè)務開展過程中可能出現(xiàn)的問題,規(guī)避醫(yī)療風險,特制定新技術、新業(yè)務準入制度。開展新技術、新業(yè)務只適用于實