【正文】 控制醫(yī)院感染的發(fā)生及暴發(fā)、保護(hù)環(huán)境，保障人體健康。病室內(nèi)器械、被服等都進(jìn)行特殊消毒處理。體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時(shí)，沖洗干凈后干燥保存。無(wú)菌治療巾4小時(shí)更換一次。十、消毒隔離制度各種無(wú)菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。應(yīng)用抗感染藥物治療前，先留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，在治療用藥的病例中細(xì)菌培養(yǎng)送檢率達(dá)到70%以上。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室和藥劑科。建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)，有效期限及供需雙方經(jīng)辦人姓名等。醫(yī)院感染管理辦公室具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒劑、消毒器械、一次性輸、注器的采購(gòu)、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督。及時(shí)分析有關(guān)調(diào)查資料，對(duì)發(fā)生感染病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析流行暴發(fā)的原因，尋找可能的感染源、感染途徑和感染因素，迅速控制流行、暴發(fā)和擴(kuò)散。監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士積極配合醫(yī)院感染管理辦公室對(duì)環(huán)境、物品、相關(guān)人員進(jìn)行采樣，查找感染源，進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，提供有關(guān)醫(yī)院感流行的可疑資料。（2）預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。對(duì)新上崗職工及管理干部每年進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識(shí)的普及教育。制定臨床科室醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)制度，要求各科室定期組織學(xué)習(xí)，達(dá)到普及醫(yī)院感染知識(shí)的目的。（七）醫(yī)院感染管理辦公室每季度對(duì)全院消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣監(jiān)測(cè)，綜合分析后反饋臨床科室，指導(dǎo)工作。每月對(duì)透析液進(jìn)水及出水進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，細(xì)菌數(shù)應(yīng)分別＜200cfu/m1，＜2000cfu/ml。每月對(duì)使用中的化學(xué)消毒液、無(wú)菌器械保存液進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，使用中的化學(xué)消毒液細(xì)菌含量＜100cfu/ml，無(wú)菌器械保存液不得檢出任何微生物。（三）紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，新燈管應(yīng)≥90uw/cm2，舊燈管應(yīng)≥70uw/cm2，＜70uw/cm2的紫外線燈管不得使用。每月應(yīng)進(jìn)行一次生物指示劑作載荷控制監(jiān)測(cè)，生物指示劑應(yīng)置于物品包裹的中心部位，新設(shè)備啟用前或維修后均應(yīng)監(jiān)測(cè)。確定有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢(shì)時(shí)醫(yī)院應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)向所在地疾控中心報(bào)告。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例，監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)登記，并報(bào)告感染管理辦公室。對(duì)已確診的醫(yī)院感染病例，經(jīng)管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院感染病例登記表，要求項(xiàng)目填寫齊全，字跡清楚，由醫(yī)院感染管理辦公室統(tǒng)一回收；病人出院后應(yīng)在出院病歷首頁(yè)“醫(yī)院感染”欄內(nèi)，如實(shí)填寫。三、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染病例上報(bào)的有關(guān)規(guī)定，降低醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。對(duì)可能導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行的因素或醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出有效的控制措施，并監(jiān)督各項(xiàng)控制措施的落實(shí)。做好全院醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及高危人群、醫(yī)院感染漏報(bào)率等監(jiān)測(cè)，調(diào)查、收集、整理、分析各監(jiān)督測(cè)資料，并按要求上報(bào)。二、醫(yī)院感染管理科(辦公室)工作制度加強(qiáng)政治和業(yè)務(wù)、現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、隔離技術(shù)，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡(jiǎn)化和變更操作程序。醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施。各科室（部門）醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)落實(shí)。醫(yī)院對(duì)各科室（部門）醫(yī)院感染管理落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評(píng)估，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理計(jì)劃，提供主管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)審批后組織實(shí)施。定期對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提出考評(píng)意見(jiàn)，并及時(shí)向全院反饋。遇有突發(fā)事件時(shí)應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。臨床科室醫(yī)院感染管理人員，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，并采取有效地防治措施。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)定期和不定期的深入高?？剖?，對(duì)高危人群實(shí)施前瞻性監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任報(bào)告，科內(nèi)應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向感染管理辦公室報(bào)告，并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和感染途徑，采取有效控制措施，控制蔓延。五、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，按照《消毒技術(shù)規(guī)范》方法，對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行經(jīng)常地定期監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)所用的壓力蒸汽滅菌化學(xué)指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產(chǎn)品，所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過(guò)產(chǎn)品規(guī)定的有效期。室內(nèi)紫外線消毒每立米≥，照射時(shí)間≥30分鐘。每月對(duì)無(wú)菌物品，常規(guī)醫(yī)療器械進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢測(cè)，進(jìn)入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢出任何微生物，接觸粘膜的器械、物品應(yīng)＜20cfu/100cm2(g)。疑有透析液污染或出現(xiàn)嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)對(duì)原水口、軟化水出口、反滲水出口，透析液配液口進(jìn)和監(jiān)測(cè)。（八）對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的各種危險(xiǎn)因素，科室不得隱瞞，應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，以便及時(shí)采取有效控制措施。醫(yī)院感染管理的專職干部每年應(yīng)參加省級(jí)以上繼續(xù)教育培訓(xùn)1—2次，以提高醫(yī)院感染管理的理論水平。把醫(yī)院感染知識(shí)考試納入“三基”考試中進(jìn)行，不斷提高中青年醫(yī)護(hù)人員的理論水平。（3）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。對(duì)可疑的感染源進(jìn)行迅速隔離，并對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行正確地消毒、隔離處理。對(duì)有感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)逐級(jí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告和疾控中心報(bào)告，邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家共同控制流行暴發(fā)的蔓延。并對(duì)購(gòu)入的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)。對(duì)進(jìn)購(gòu)的一次性輸、注器應(yīng)嚴(yán)格保管，超過(guò)滅菌有效期應(yīng)立即停止使用，使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染及有關(guān)醫(yī)療事件，科室必須嚴(yán)格登記時(shí)間、臨床表現(xiàn)、結(jié)局及一次性輸注器的生產(chǎn)單位、日期批號(hào)等，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。九、抗感染藥物管理制度遵守衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中有關(guān)“合理應(yīng)用抗感染藥物原則”。認(rèn)真執(zhí)行抗感染藥物分線、分級(jí)使用管理。進(jìn)行注射、換藥、導(dǎo)尿、穿刺等無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，各種無(wú)菌物品的放置處理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。開(kāi)啟的無(wú)菌溶液必須注明日期、時(shí)間、責(zé)任人，使用時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。浸泡液每周二、五更換。1傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應(yīng)隔離觀察，普通病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院，傳染病人轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院后應(yīng)嚴(yán)格終末消毒處理。根據(jù)上級(jí)文件精神，特制定《醫(yī)療廢物管理制度》，再印發(fā)給你們。防止醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染的事故發(fā)生。各科室必須有醫(yī)療廢物管理登記資料和文字記錄。禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物。八、各類醫(yī)療廢物不得混合收集，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。③化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物并及時(shí)密封。六、各科室醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分類收集。七、各科室應(yīng)當(dāng)開(kāi)展安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。醫(yī)療廢物分類目錄見(jiàn)附件說(shuō)明：一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后即丟棄的，與人體直接或者間接接觸的，并為達(dá)到人體生理衛(wèi)生或者衛(wèi)生保健目的而使用的各種日常生活的用品。類 別特征常見(jiàn)組或者廢物名稱感染性廢物攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物被病人血、體液、排泄物污染的物品，包括：——棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；——一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；——廢棄的被服；——其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。廢棄的血液、血清。 病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。藥物性廢物過(guò)期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。 廢棄的過(guò)氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。三、每次購(gòu)置、采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室。不得自生退貨、換貨處理。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。嚴(yán)禁任何科室或者個(gè)人買賣。門診急診科登記治療處置人數(shù)，治療人數(shù)所用一次性注射器、輸液（血）器應(yīng)與供應(yīng)室回收數(shù)量相符。注射器、輸液（血）器等使用后，須進(jìn)行先浸泡消毒處理，每天定時(shí)送到供應(yīng)室。貯存設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔，不得污染環(huán)境。六、嚴(yán)禁各科室私購(gòu)一次性注射器、輸液（血）器。院感辦監(jiān)督實(shí)施。對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物。在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套，具有防滲性的口罩，防護(hù)眼鏡。四、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺，防滲漏的利器盒或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置。發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施一、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后，應(yīng)立即實(shí)施以下局部處理措施。二、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。登記和報(bào)告一、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后應(yīng)進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)，暴露方式：暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥，首次用藥時(shí)間、藥物的毒副作用及用藥的依從情況，定期檢測(cè)及隨訪情況。(2)普通病人和特殊感染病人分室就診，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用500—1000mg/L有效氯的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護(hù)人員手可用快速手消毒劑，或用250—500mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡，流動(dòng)水沖洗。(3)治療室、換藥室每日紫外線照射1小時(shí)（記錄燈管啟用時(shí)間和累計(jì)時(shí)間），酒精紗布擦試紫外線燈管，保持無(wú)塵，每月空氣培養(yǎng)一次并有記錄。各種瓶類消毒(1)氧氣濕化瓶每日更換，用消毒液泡后，再用無(wú)菌水沖洗，晾干、備用。(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒30分鐘，再刷洗干凈，用雙層包布包裹，送供應(yīng)室滅菌。用2%二醛滅菌劑保存，無(wú)菌持物鉗、鑷每周更換。檢查病人應(yīng)用一次性紙墊、手套和窺器。中醫(yī)科針炙針一次性使用，做到一人一穴一針，統(tǒng)一用利器盒收集。二、急診科醫(yī)院感染管理制度l、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離措施，診療操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手。拖布專用并有標(biāo)志，每日擦拭地面兩次；冰箱每周清潔一次。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能、有效濃度及作用時(shí)間，配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及檢測(cè)。1體溫表一用一消毒，用75％酒精浸泡消毒。三、治療室、換藥室、注射室、處置室感染管理制度非室內(nèi)工作人員不得入內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)時(shí)應(yīng)衣帽整潔，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示卡。開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用：各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無(wú)菌棉桿一經(jīng)啟用，使用時(shí)向不得超過(guò)24小時(shí)；無(wú)菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次，清潔后經(jīng)壓力蒸汽滅菌處理。保持室內(nèi)清潔整齊，每周固定一日為衛(wèi)生日，做到環(huán)境清潔，無(wú)死角。病人便器固定使用，出院和轉(zhuǎn)科時(shí)作終末消毒。擇期手術(shù)者，應(yīng)做HBV、HCV、HIV標(biāo)記物檢查，陽(yáng)性者按血液、體液隔離措施隔離。（二）各種管道的消毒l、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、缸管用后分別放在清毒液內(nèi)浸泡消毒半小時(shí)，清洗、晾干送供應(yīng)室再處理后進(jìn)行滅菌、備用。氧氣濕化瓶每日更換并消毒一次，用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小時(shí)后再用無(wú)菌水沖洗、晾干、備用。（四）各類物品規(guī)范消毒時(shí)限各類物品規(guī)范消毒時(shí)限物品方 法說(shuō) 明無(wú)菌棉簽大包(每10小包裝)上應(yīng)注明滅菌日期(保持期一周)保留指示膠帶上的滅菌日期，防止使用過(guò)期開(kāi)啟后的小包棉簽盡可能當(dāng)日用完如24小時(shí)未用完的必須重新包裝，再滅菌后使用。加強(qiáng)門戶管理，嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量，非工作人員不得進(jìn)入手術(shù)室。潔、污電梯應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)，不得混用。（2）手術(shù)間按需要分為無(wú)菌手術(shù)間，一般手術(shù)間，感染手術(shù)間：每一手術(shù)間置一手術(shù)臺(tái)，按手術(shù)類別分別安排在相應(yīng)的手術(shù)間進(jìn)行。麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒與滅菌，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒（滅菌）。對(duì)感染和特異性感染的手術(shù)應(yīng)固定手術(shù)間，所用的器械、物品等用物分開(kāi)消毒處理，不得與其他手術(shù)器械混合，手術(shù)后地面、空氣應(yīng)嚴(yán)格消毒。保持地面、桌面、墻壁清潔無(wú)塵、無(wú)血跡。1加強(qiáng)醫(yī)院感染控制知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、隔離技術(shù)的自覺(jué)性，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。術(shù)后一切物品、手術(shù)器具，應(yīng)按消毒、清洗、再消毒或高壓滅菌處理，并注明日期。七、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度（一）一般消毒隔離措施l、工作人員衣帽整齊，進(jìn)入無(wú)菌物品存放間應(yīng)更換拖鞋：嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無(wú)污染源。凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導(dǎo)尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再滅菌。（二）壓力滅菌鍋效果的監(jiān)測(cè)每日晨對(duì)所用滅菌鍋?zhàn)鰾—D試驗(yàn)，B—D包內(nèi)指示卡和包外指示帶均勻一致變色合格，被視為滅菌鍋運(yùn)轉(zhuǎn)正常。（二）一次性使用注射器的管理每批號(hào)注射器抽樣5％進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、熱原和微粒檢測(cè)，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)方能發(fā)貨。無(wú)菌物品存放間護(hù)士嚴(yán)格核查滅菌日期、滅菌效果（觀察每一無(wú)菌包上的化學(xué)指示膠帶變色是否正常），并按時(shí)間順序發(fā)放物品。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。每周五大掃除，用消毒液刷洗地面、墻面、擦拭產(chǎn)床及其他物品，空調(diào)保持無(wú)塵。拖鞋每日清洗、拖布每次用后用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后，清洗、晾干、備用。無(wú)菌產(chǎn)包、無(wú)菌敷料桶