【正文】 三）、方法 淋濕：在流動(dòng)水下，充分淋濕雙手。（二）設(shè)施 流動(dòng)水。若符合上述手衛(wèi)生指征且需戴手套時(shí)，則戴手套前和/或脫手套后，仍需執(zhí)行手衛(wèi)生。 外科手消毒應(yīng)遵循以下原則 （1）先洗手，后消毒。 （2）手部不應(yīng)戴戒指等裝飾物。 衛(wèi)生手消毒（hand antisepsis）：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。如果手衛(wèi)生不良，可直接或間接導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。 臨床各科對(duì)職能部門(mén)的檢查工作應(yīng)予以配合，不得拒絕和阻礙，不得弄虛作假。 （三）監(jiān)督管理 醫(yī)院感染管理科定期隨機(jī)抽查各級(jí)各類(lèi)人員手衛(wèi)生效果；院感科人員定期去科室，跟隨醫(yī)務(wù)人員操作，督查手衛(wèi)生依從性和正確率，使手衛(wèi)生依從性逐漸提高，要求重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生正確率要達(dá)到95%以上。 1）為了方便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，在門(mén)診各診室、檢查室、 各病區(qū)治療車(chē)、換藥車(chē)、各病房走廊放置快速手消毒劑；重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血透室、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室每床床旁放置快速手消毒液。 （2）手消毒效果達(dá)到如下要求： 1）衛(wèi)生手消毒：監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2 2）外科手消毒：監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2 具體措施 （1）本制度適用于全院各臨床科室及醫(yī)技科室。 對(duì)在突發(fā)事件的預(yù)防、報(bào)告、調(diào)查、控制和處理過(guò)程中，有玩忽職守、失職、瀆職等行為的，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)追究相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置工作實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。 確診或疑似傳染病人按規(guī)定及時(shí)轉(zhuǎn)感染科病房。 及時(shí)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查工作，查找引起感染的因素 對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查和詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的報(bào)告程序報(bào)告有關(guān)部門(mén)。（上班時(shí)間立即電話或直接報(bào)告醫(yī)院感染管理科，休息時(shí)間立即電話或直接報(bào)告醫(yī)院總值班） 檢驗(yàn)科在短時(shí)間內(nèi)（一般為7天），在同一病區(qū)的不同病例中，三次檢出同一種病原體，懷疑有同源性時(shí)，及時(shí)上報(bào)科主任，科主任立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。（7）后勤科 做好保障。 3）負(fù)責(zé)感染病例信息的收集、整理和上報(bào)工作，撰寫(xiě)醫(yī)院感染暴發(fā)評(píng)估報(bào)告。 適用范圍 本預(yù)案適用于我院醫(yī)院感染暴發(fā)突發(fā)事件的應(yīng)急處置。 通 知各科室：院感相關(guān)制度已經(jīng)制定成冊(cè)，如還沒(méi)有領(lǐng)取的科室，請(qǐng)到創(chuàng)建辦領(lǐng)取，現(xiàn)將需要人人知曉并熟記的制度已歸納上傳，請(qǐng)各科室結(jié)合本科情況，自行組織學(xué)習(xí)（包括《醫(yī)院感染管理制度匯編》中與本科相關(guān)內(nèi)容），我科將不定期抽查。 應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：史 超 副組長(zhǎng)：黃大強(qiáng) 成 員：王大強(qiáng)、羅立軍、董春燕、夏 超、顧守德、袁紅、姜忠 惠、熊 燕（大） 領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)： 領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)研究并制定院感控制預(yù)案；發(fā)生院感流行時(shí)對(duì)應(yīng)急處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對(duì)感染病例實(shí)施醫(yī)療救治，提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展工作；督促應(yīng)急處置的安全防護(hù)；按有關(guān)要求向上級(jí)報(bào)告情況。 4）負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)工作。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)事件的判定標(biāo)準(zhǔn)、終止條件 判定標(biāo)準(zhǔn) 在某一科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)（常指一周內(nèi)）發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象，即啟動(dòng)應(yīng)急處理工作。如遇特殊原因報(bào)告未能暢通，應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)直接報(bào)告或向總值班報(bào)告。（五）應(yīng)急處置 對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)疫情堅(jiān)持“邊搶救、邊調(diào)查、邊處理、邊確認(rèn)”的原則，以最有效的措施控制事態(tài)的發(fā)展。 做好現(xiàn)場(chǎng)控制、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物和排泄物等處理工作，防止院內(nèi)交叉感染。（六）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及責(zé)任追究 突發(fā)事件結(jié)束后，醫(yī)院感染管理科組織有關(guān)人員對(duì)突發(fā)事件的處理情況進(jìn)行評(píng)估。 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度（一）組織管理 手衛(wèi)生管理按本院醫(yī)院感染管理模式實(shí)施三級(jí)管理，即醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組。 （2）醫(yī)院為各科室配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手紙和快速手消毒液。 2）給醫(yī)護(hù)人員提供小劑量裝快速手消毒劑，隨身攜帶方便使用。 每月計(jì)算每個(gè)臨床科室速干手消毒劑每床日實(shí)際消耗量。（四）獎(jiǎng)懲管理 每月考評(píng)，評(píng)分結(jié)果納入醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核，與責(zé)任科室績(jī)效工作掛鉤。通過(guò)加強(qiáng)手衛(wèi)生，降低與預(yù)防外源性感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。 外科手消毒（surgical hand antisepsis）：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用洗手液（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用外科手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。 （3）手部不應(yīng)涂抹指甲油等指甲裝飾物。 （2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。（四）手衛(wèi)生促進(jìn)策略 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。 接觸式/非接觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。 涂抹：足量洗手液（或皂液）涂抹雙手所有皮膚 揉搓：揉搓雙手至少15秒。應(yīng)為非手接觸式水龍頭，數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間數(shù)，間距應(yīng)避免洗手時(shí)手臂相互接觸。外科手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。（三）方法、洗手（1）揉搓：取適量的清潔劑清潔雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。（2）揉搓：認(rèn)真揉搓直至消毒劑徹底干燥。要建立專(zhuān)門(mén)的職業(yè)暴露登記本，對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露人員的基本情況、暴露的種類(lèi)、暴露的時(shí)間、地點(diǎn)、暴露經(jīng)過(guò)、原因、嚴(yán)重程度等進(jìn)行詳細(xì)的登記，同時(shí)對(duì)暴露的危害進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （1）暴露程度分級(jí)：根據(jù)暴露類(lèi)型、損傷程度、暴露量、暴露時(shí)間、部位等分三級(jí)。 （2）暴露源的病毒載量水平分類(lèi)： 輕度：暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者。 2）暴露者根據(jù)專(zhuān)家評(píng)估意見(jiàn)遵循自愿的原則實(shí)施預(yù)防性用藥。使用預(yù)防性用藥需本人簽字同意。（3）發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露后處理： 1）暴露者應(yīng)分別在暴露后立即、6周、8周檢測(cè)HCV抗體和HCV—RNA，發(fā)現(xiàn)異常盡快報(bào)告院感科。 職業(yè)暴露報(bào)告流程發(fā)生職業(yè)暴露后，書(shū)面報(bào)告職業(yè)暴露經(jīng)過(guò)，填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表，并注明與職業(yè)暴露有關(guān)的可能疾病。以后發(fā)生與職業(yè)暴露有關(guān)的疾病以此資料為依據(jù)，對(duì)沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)證和備案的，醫(yī)院將不予認(rèn)可為職業(yè)暴露相關(guān)疾病。 在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 使用過(guò)的一次性注射器套不可雙手覆帽。七對(duì)：查對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 多劑量包裝藥品每次使用時(shí)注射針（套管）和注射針筒必須無(wú)菌。 臨床科室監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)（七）臨床科室醫(yī)院感染控制小組職責(zé)臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。監(jiān)督本科室抗感染藥物使用情況。 積極配合醫(yī)院感染管理科完成每年的現(xiàn)患率調(diào)查。一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專(zhuān)職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并督促管床醫(yī)生并留取標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。做好對(duì)衛(wèi)生員、陪護(hù)、探視人員的管理與日常宣教工作。規(guī)范檢驗(yàn)方法，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗(yàn)結(jié)果，并努力達(dá)到送檢標(biāo)本診斷的準(zhǔn)確性和藥敏試驗(yàn)的可靠性、實(shí)用性。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，重視本科清潔、消毒工作，尤其對(duì)各種廢棄標(biāo)本處理，必須達(dá)到規(guī)范化、無(wú)害化處理，防止醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防應(yīng)遵循以下規(guī)程：（一）基本原則 認(rèn)定所有患者的血液、體