蚌埠市20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病患者管理項(xiàng)目實(shí)施方案-網(wǎng)站-wenkub
2022-11-03 18:40:11 本頁面
【正文】 務(wù)流程 5 附表 11： 重性精神疾病患者評估表（ 年度） 姓名： 編號□□ □□□□□ 患者監(jiān)護(hù)人姓名 與患者關(guān)系 監(jiān)護(hù)人住址 監(jiān)護(hù)人電話 轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話 精神疾患家族史 1 無 2 有：疾病名稱 ；與患者 關(guān)系 □ 初次發(fā)病時(shí)間 既往診斷情況 診斷 確診醫(yī)院 確診日期 既往治療情況 門診 1 未治 2 間斷門診治療 3 持續(xù)門診治療 □ 住院 曾住精神?？漆t(yī)院 次 □ 治 療 效 果 1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無效 □ 既往主要癥狀 1 幻覺 2 交流困難 3 猜疑 4 喜怒無常 5 行為怪異 6 興奮話多 7 悲觀厭世 8 自語自笑 9 孤僻懶散 10 其他 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 發(fā)病對家庭 社會(huì)的影響 1 妨礙或攻擊他人 2 毀壞物品 3 追逐異性 4 無故外走 5 縱火 6 自傷或自殺 7 其他 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 生活和勞動(dòng)能力 1 好 2 中 3 差 □ 目前主要癥狀 1 交流困難 2 猜疑 3 喜怒無常 4 行為怪異 5 興奮話多 6 傷人毀物 7 悲觀厭世 8 無故外走 9 睡眠障礙 10 飲食紊亂 11 其他 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 □ 社會(huì) 功能 情況 個(gè)人生活料理 1 良好 2 一般 3 較差 □ 家 務(wù) 勞 動(dòng) 1 良好 2 一般
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