休克診治中常見失誤及防治-wenkub
2023-05-22 05:41:51 本頁面
【正文】 4 ? 男性 65y，冠心病、肺心病。共輸入電解質(zhì)液 2021 ml，代血漿 500ml，全血 400ml。 1h后出現(xiàn)室早，繼而出現(xiàn)室顫。抽血檢驗(yàn)，同時(shí)急診手術(shù)。手術(shù)診斷輸卵管異位妊娠破裂大出血。就診 1h后，由家屬背入普外科。該患者三周前在該院住院診斷為直腸腺瘤，因不愿手術(shù)自動(dòng)出院。 ? 應(yīng)予強(qiáng)調(diào)指出的是，休克期間發(fā)生少尿，首先應(yīng)考慮和處理休克；只有完全排除休克因素后，方可按腎功能衰竭處理。 ? 原因 有效血容量不足 缺氧、心肌抑制因子等使心功能障礙 心源性休克 ? 低血容量性休克和心源性休克的處理原則大相逕庭，因而兩者不容混淆，需嚴(yán)加鑒別。 ? 5 口渴 提示血容量不足 。 因此 ，不明原因的脈搏加快也是早期診斷的指標(biāo)之一 。這時(shí)主要表現(xiàn)為舒張壓升高、脈壓差變小、心率增快，這是休克早期診斷的主要臨床依據(jù)之一。 ? 實(shí)踐證明，若在休克的早期，及時(shí)采取措施恢復(fù)有效的組織灌注，可限制細(xì)胞損害的程度和范圍；相反，若已發(fā)生的代謝紊亂無限制地加重，細(xì)胞損害廣泛擴(kuò)散時(shí)，可導(dǎo)致多器官功能不全 （ MODS） 發(fā)展成不可逆性休克。休克診治中常見失誤及防治 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科 陶 軍 ? 休克是一個(gè)由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及功能受損為主要病理生理改變的綜合征。 ? 因此，休克是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向 MODS發(fā)展的連續(xù)過程；而認(rèn)識(shí)休克不同階段的病理生理特點(diǎn)對(duì)于休克的防治十分重要。 ? 只依據(jù)血壓絕對(duì)值的高低來判斷休克，往往是休克早期最常見的診斷失誤。 ? 3 脈壓差 休克早期 ， 收縮壓正?；蛏愿?， 但舒張壓升高 。 ? 6 尿量 是反應(yīng)微循環(huán)狀況的靈敏、可靠的指標(biāo)。 三、 對(duì)少尿或無尿認(rèn)識(shí)不足 ? 少尿或無尿是休克的常見癥狀。 四 、 忽視對(duì)意識(shí)障礙的全面分析 ? 休克病人常有意識(shí)障礙，嚴(yán)重者甚至躁動(dòng)。 ? 查體：神清，面色蒼白， BP100/80 mmHg，P124bpm， R22次 /分，下腹部輕度壓痛。 ? 普外科值班醫(yī)生（實(shí)習(xí)生）看病人時(shí)，病人神志模糊、面色蒼白、大汗，急測(cè) BP60/40mmHg，P150bpm， R28次 /分。 ? 病 例 2 ? 男性 50y，因反復(fù)嘔吐一周入院。 ? 硬膜外麻醉，注入 %利多卡因后 6min，血壓進(jìn)行性下降。 對(duì)休克程度估計(jì)不足 ? 病 例 3 ? 男性 28y，外傷致右股骨中段開放向骨折，休克（輕度），擬在全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。尿量 50ml。因心慌氣喘加重、嘔吐腹瀉一周入院。 ? 給予抗感染治療，輸液 500ml/日。在輸液過程中血壓下降至 80/60 mmHg，脈搏快而弱，呼吸更困難，加用多巴胺和氨茶堿靜滴，病情毫無好轉(zhuǎn)，最終死亡。 ? 對(duì)煩躁的處理原則 ? 弄清原因， 分別處理 二、不吸氧或長期吸高濃度氧 ? 有人認(rèn)為低血壓時(shí)吸氧對(duì)糾正缺氧并無幫助。 ? 較長時(shí)間吸入 60%以上的氧，即可并發(fā)氧中毒，導(dǎo)致呼吸功能衰竭。 ? 若早期補(bǔ)液不及時(shí)，發(fā)生較長時(shí)間的血液灌流不足，則將轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘孕菘耍虍a(chǎn)生多器官功能障礙。 ? 擔(dān)心補(bǔ)液并發(fā)急性心衰和肺水腫，在休克早期有意控制補(bǔ)液量和速度，貽誤治療時(shí)機(jī)，加重休克。這種早期補(bǔ)液不足而補(bǔ)液總量不小，是當(dāng)前休克治療中的常見失誤。此概念僅適用于休克早期。 ? 4. 輸血的失誤 ? 休克時(shí)輸血的目的是為了維持有效血容量和良好的帶氧能力 。 ? 庫存血中有大量細(xì)胞碎片等微粒存在，一般輸液濾器難以全部阻斷，輸入體內(nèi)后易存積在肺循環(huán)內(nèi)，并發(fā)肺功能衰竭。 ? 為了補(bǔ)充低血容量和功能性細(xì)胞外液的不足，補(bǔ)液時(shí)首選平衡液。 四、糾正酸中毒中的失誤 ? 1. 忽視糾正休克時(shí)酸中毒的根本措施是在于改善組織的血流灌注。 ? 酶反應(yīng)受阻，乳酸增加，腦血管收縮，使腦組織缺血缺氧，加重腦組織酸中毒。 ? 3. 無動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)不及時(shí)，單純按公式補(bǔ)堿。 ? 低血容量性休克時(shí)，血
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