【正文】 第一篇：農(nóng)村合作醫(yī)療相關政策2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案發(fā)布日期：2012年1月4日各鎮(zhèn)人民政府、辦事處，各定點醫(yī)療機構：為了確保我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康有序運行，體現(xiàn)新農(nóng)合“公平、公開、服務、受益”的原則，使參合患者的利益最大化，根據(jù)《陜西省2012年新農(nóng)合工作指導意見》和《渭南市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作指導意見》精神，現(xiàn)制定我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療2012年補償方案如下：一、新農(nóng)合基金的分配、使用范圍分配原則：2012年新農(nóng)合基金分配要先按照風險金累計10%的要求預留上解。新農(nóng)合基金分為一般住院補償金、門診補償金和大病補償金三部分。大病補償金占總基金的5%。使用范圍：一般住院補償金用于住院補償和特殊慢病補償，門診補償金用于門診統(tǒng)籌補償，大病補償金用于大病住院補償?；鸸芾恚阂话阕≡貉a償金、門診補償金和大病補償金，可相互調(diào)劑。二、個人封頂線新農(nóng)合住院補助封頂線調(diào)整到每人年13萬元，參合農(nóng)民每人年新農(nóng)合補助封頂線為15萬元。三、住院起付線和補償比例（一）省級定點三級、二級醫(yī)院住院補助原起報點改為起付線，起付線分別設置為2000元、1000元，省級定點三級、二級醫(yī)院住院補助比例分別為50%、60%。（二）市級定點醫(yī)療機構起付線設置為：渭南市中心醫(yī)院1500元，渭南市婦幼保健院為1000元，其余市級定點醫(yī)療機構起付線為400元，報銷比例設置為65%。（三）縣級定點醫(yī)療機構起付線為300元，報銷比例為85%，實行直通車報銷。（四）鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院補助執(zhí)行分段報銷辦法，合規(guī)費用在300元以下的，取消起付線，報銷比例為60%，納入住院統(tǒng)籌基金統(tǒng)計；合規(guī)費用在300元及以上的，起付線設置為100元，報銷比例為90%，實行直通車報銷。（五）城關中心衛(wèi)生院住院患者起付線設置為200元，報銷比例為88%，實行直通車報銷。（六）納入單病種管理的病種，可不執(zhí)行起付線，按單病種定額付費標準執(zhí)行。014周歲兒童及五官科患者起付線按該院起付線的60%執(zhí)行。（七）對全口牙齒完全自然脫落（缺失），并且自愿鑲裝全口義齒的年滿65周歲的參合農(nóng)民，進行全口義齒修復，補助定額為每人600元。（八）提高老齡老人新農(nóng)合補助標準，把參合農(nóng)民中80歲以上，90歲以上老人的門診補助、住院補助，在省內(nèi)定點醫(yī)療機構補償比例分別提升到80%、90%。（九）外出打工或急診住院的參合患者，補助比例按所住醫(yī)院等級比照本省相應同級定點醫(yī)院降低10%執(zhí)行。四、門診統(tǒng)籌管理（一）我縣新農(nóng)合門診補償為每人年60元，家庭成員互享，門診封頂線為：全家參合人數(shù)60元。（二）參合農(nóng)民在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報銷比例為60%，在轄區(qū)村級定點衛(wèi)生室報銷比例為70%。（三）參合農(nóng)民在縣內(nèi)坊鎮(zhèn)、路井、黑池、王村、甘井五個中心衛(wèi)生院門診可自主就診，報銷比例與轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相同。（四）鄉(xiāng)、村兩級新農(nóng)合門診統(tǒng)籌全面推行“診次總額預付”制。五、特殊慢病分類、補償限額及管理（一）特殊慢病分類：一類?。海?、化療；；；。二類?。海?；；。三類?。?、心肌炎及心肌病合并心功能不全或心律失常；、腦梗塞、腦血栓形成；；；；；。（二）將陜衛(wèi)合發(fā)（2010）532號文件規(guī)定的以治療為目的不需住院的部分康復項目納入非住院特殊慢病定額補償范圍，執(zhí)行3類慢病補償標準。（三）特殊慢病補償限額。一類病8000元，二類病3000元，三類病2000元。同年度住院補償和特殊慢病補償合計不得突破新農(nóng)合補助封頂線。（四）特殊慢病報銷。一類病、二類病患者持病歷、診斷證明及門診發(fā)票、參合相關資料按照合規(guī)費用的70%在縣合療辦進行補償。三類病患者持上述資料，在戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年12月份辦理。一類病、二類病當年產(chǎn)生費用在2000元及以下的可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按三類病核報。六、特殊大病補償按照上級有關規(guī)定，另行發(fā)文。七、強力推行單病種定額付費模式嚴格執(zhí)行陜合療組辦發(fā)〔2007〕11號和陜衛(wèi)辦合發(fā)〔2010〕238號相關文件精神和要求，強力推行單病種定額付費模式，執(zhí)行率不低于60%。病種、定額及報銷標準另文通知。八、規(guī)范使用新農(nóng)合報銷藥品目錄嚴格按照《陜西省衛(wèi)生廳辦公室關于規(guī)范使用全省新農(nóng)合報銷目錄的通知》（陜衛(wèi)辦合發(fā)﹝2010﹞284號）要求執(zhí)行，一級及以下定點醫(yī)療機構執(zhí)行《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、國家基本用藥目錄（基層部分）及省上基本藥物補充目錄，二級及以上定點醫(yī)療機構按照醫(yī)保2010年度藥品目錄執(zhí)行。九、外傷病例和醫(yī)用耗材管理外傷病例堅持有第三方責任者新農(nóng)合不予補助。無第三方責任或原因無法確認的外傷病人，本人先承擔可報銷費用的30%，剩余70%納入合療報銷，報銷比例按相應級別定點醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。將國產(chǎn)醫(yī)用耗材納入新農(nóng)合補助范圍，按相應級別定點醫(yī)院報銷比例執(zhí)行。十、強化新農(nóng)合監(jiān)督管理工作定點醫(yī)療機構每季度進行一次新農(nóng)合管理工作自查總結，并上報縣合療辦。縣合療辦每半年向市合療辦報告管理運行情況，主要對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合運行、監(jiān)督進行分析、總結。十一、提高新農(nóng)合對中醫(yī)的支持中藥湯劑與針灸項目費用補助比例與現(xiàn)行各級補助比例一致。中藥湯劑和針灸治療門診統(tǒng)籌由現(xiàn)行鄉(xiāng)、村兩級擴大到各級醫(yī)療機構，鄉(xiāng)、村以外門診中藥湯劑、針灸治療費用憑就診醫(yī)院發(fā)票和病歷在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核報，報銷總額納入其家庭門診統(tǒng)籌封頂線控制范圍。十二、堅持協(xié)議違約金制度強化醫(yī)療機構自律，是控制醫(yī)療費用不合理上漲的根本措施。堅持用醫(yī)德教育、政策調(diào)控、支付方式改革、誠信制度、協(xié)議違約處罰等措施，促進醫(yī)療機構自律。新農(nóng)合協(xié)議違約金由縣合療辦統(tǒng)一管理，主要用于新農(nóng)合管理先進單位的表彰、新農(nóng)合制度的宣傳、培訓。十三、執(zhí)行時間調(diào)整后的方案從2012年元月1日起執(zhí)行。此文件未涉及的內(nèi)容按原文件執(zhí)行，與原文件有沖突的，按此文件執(zhí)行。第八章 報銷管理第三十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助標準、程序、范圍等必須在公開、公正、公平的原則下，實行公示制度，經(jīng)辦機構工作人員必須按規(guī)定辦理。第三十三條 在《西安市基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥目錄》（2011版）的基礎上參照《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》（試行）為我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄。第三十四條 實行特殊治療與檢查審批制度。第三十五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的患者在區(qū)境內(nèi)定點醫(yī)療機構住院屬單病種定額付費補助范圍的，只向就診的醫(yī)療機構支付定額中個人承擔的費用，合作醫(yī)療基金定額補助部分在患者治療出院后，由診療機構與區(qū)合療經(jīng)辦中心結算。第三十六條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在執(zhí)行報銷直通車定點醫(yī)療機構住院不屬于單病種定額付費補助的，住院費用先由患者墊付，出院當日持有效證件（合療證、身份證等）到就診醫(yī)院合療科審核，審核合格后按標準由醫(yī)院當日按規(guī)定予以兌現(xiàn)報銷。特殊情況辦理時限不得超過3個工作日。第三十七條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的患者，在未執(zhí)行報銷直通車制度的各地新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院的，于出院后10日內(nèi)由患者本人或委托代理人直接持相應資料憑據(jù)到當?shù)匦l(wèi)生院或區(qū)合療經(jīng)辦機構審核，辦理補助手續(xù)。第三十八條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者在未執(zhí)行新農(nóng)合報銷直通車的醫(yī)院住院，符合補助規(guī)定的，辦理補助所需材料：（一）有效的本戶《臨潼區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和本人有效身份證明；（二）異地醫(yī)療機構診斷證明原件，外出暫住證或務工單位證明，外出旅游或探親相關證明材料，急診還需提供急診證明；屬住院分娩的還須提繳有效的準生證明和新生兒出生醫(yī)學證明書；屬外傷及中毒患者還需提供鄉(xiāng)村兩級出具的受傷經(jīng)過證明并經(jīng)公示無異議后方可給予補償；（三）完整的住院病歷復印件（加蓋就診醫(yī)院公章）；（四）有效住院醫(yī)療費用票據(jù)、每日費用清單、住院醫(yī)藥費用清單和用藥清單及所在醫(yī)院等級證明、新農(nóng)合定點證明等。第三十九條 對丟失合療證的住院患者，待合療證補辦后，方可報銷住院費用。第四十條 參加商業(yè)保險同時參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，其享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助標準不變。第四十一條 區(qū)合療經(jīng)辦機構每月與區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構結算一次住院醫(yī)藥費用，每季度與區(qū)外定點醫(yī)療機構結算一次。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的一切住院費用由接診醫(yī)療機構填寫清單，患者出院時由本人或其家屬簽字。凡未經(jīng)患者本人或家屬簽字的費用，不予補償，患者也有權拒付。第四十二條 不予補償范圍（一）因工傷、繳通事故、醫(yī)療事故、計劃外生育、計劃生育手術、打架斗毆、自殺、自殘、服毒、犯罪行為、酗酒、受雇傭致傷、性病及戒毒治療而發(fā)生的醫(yī)藥費用；（二）使用超出《西安市臨潼區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》范圍的費用；（三）器官移植的各種器官源或組織源、血液透析、近視眼矯正手術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；（四）未經(jīng)審批而進行的CT、核磁共振、彩色B超等費用較高的特殊檢查及治療費用；（五）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等費用。假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用。各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。（六）治療期間，凡與疾病無關的醫(yī)療費、處方與診斷不符合的藥品費、超出范圍的檢查費和無醫(yī)囑的藥品費、治療費、非臨床需要而自己要求剖腹產(chǎn)分娩的費用、病員自