勞動爭議工傷仲裁申請書(已修改)
2024-11-09 17:08 本頁面
【正文】 勞動爭議工傷仲裁申請書1案由：工傷待遇爭議申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.被申請人: xx省和順縣隆華公司地址：xx省和順縣勞動仲裁請求事項:請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：一次性醫(yī)療補助金3000元18月。一次性就業(yè)補助金3000元9月。一次性傷殘補助金3000元8月。事實與理由:xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!此致敬禮！申請人：xxx20xx年xx月xx日勞動爭議工傷仲裁申請書2申請人：______________工作單位：_________________住址：_________________電話：_________________被申請人：_________________地址：_________________法定代表人：_________________電話：_________________業(yè)務人員：_________________仲裁請求：_________________一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系。二、請求裁決被申請人依法支付___________元因工受傷的相關(guān)費用，合計_______________元具體如下：_________________此致________________委員會申訴人：__________________________年____月____日勞動爭議工傷仲裁申請書3申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。被申請人：______________，地址：______________。法定代表人：______________，職務：_____________
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