薛敏黛力新病例(已修改)
2025-10-30 05:20 本頁(yè)面
【正文】 焦慮抑郁(y236。y249。)病例分享,淮南市第一(d236。yī)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 薛敏,第一頁(yè)，共四十頁(yè)。,案例(224。n l236。)分享,病例介紹 診療思路 個(gè)人(g232。r233。n)經(jīng)驗(yàn),第二頁(yè)，共四十頁(yè)。,3,案例(224。n l236。)分享,方XX，男，58歲，農(nóng)民(n243。ngm237。n)，2022年12月25日上午就診 主 訴：頭昏頭疼，睡眠差伴心慌胸悶3月余，加重1月 現(xiàn)病史：2022年8月6日因中午在務(wù)農(nóng)時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心伴胸悶、全身無(wú)力病癥送入我院急癥內(nèi)科觀察治療，診斷先兆中暑給予對(duì)癥處理后病癥緩解第2天出院回家。后漸出現(xiàn)血壓增高，心慌胸悶、煩躁、情緒差，偶感疲乏無(wú)力，不愿與人交往，怕動(dòng)，不想做事，工作能力明顯下降，食欲差，人消瘦、夜間睡眠差、早醒。8月11日再次入我院急癥內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)8月13日患者要求入住心內(nèi)科住院治療診斷高血壓病1級(jí)〔中危組〕及慢性胃炎治療后8月18日病癥好轉(zhuǎn)出院。1月前無(wú)明顯誘因下，又出現(xiàn)頭昏頭疼、情緒不穩(wěn)定、心慌胸悶煩躁、緊張、坐立不安、全身不舒服，失眠、早醒，故來(lái)神經(jīng)內(nèi)科就診。,第三頁(yè)，共四十頁(yè)。,4,案例(224。n l236。)分享,既往史：2022年10月在我院行膽囊炎膽結(jié)石手術(shù)史。有高血壓病史4月余，口服氨氯地平5mgqd、纈沙坦5mgqd，美托洛爾12.5mgqd，血壓控制不理想。心慌胸悶有時(shí)服用心寶丸可緩解。 否認(rèn)家族性遺傳性精神病病史，詢問(wèn)該患者有幽閉(yōub236。)癥病史多年未治療。,第四頁(yè)，共四十頁(yè)。,5,案例(224。n l236。)分享,體格檢查：血壓140/90mmHg，余無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n) 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查：甲狀腺功能，頭顱CT、心電圖檢查未見明顯異常。 精神檢查： 抑郁病癥“情緒低落、快感缺失、精力下降〞 焦慮病癥“精神性焦慮、軀體性焦慮〞 生物學(xué)病癥：生物節(jié)律改變〔晨重夕輕〕、早醒、胃納差、體重下降、消極意念等 量表評(píng)估：HAMD22分，HAMA21分 診斷：抑郁焦慮狀態(tài)，高血壓病1級(jí)、軀體化病癥障礙,第五頁(yè)，共四十頁(yè)。,6,案例(224。n l236。)分享,初診： HAMD22分，HAMA21分、軀體化病癥自評(píng)量表〔sss〕40分 處方： 氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午) 米氮平 7.5mg qn 右佐匹克隆片3mg qn 第一周復(fù)診：HAMD22分，HAMA12分、軀體化病癥自評(píng)量表〔sss〕30分 情緒改善不明顯，睡眠(shu236。mi225。n)好轉(zhuǎn) 處方： 氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午) 米氮平 7.5mg qn、右佐匹克隆逐步減藥 短程心里輔導(dǎo)〔CBT〕,第六頁(yè)，共四十頁(yè)。,7,案例(224。n l236。)分享,第二周復(fù)診： HAMD13分，HAMA7分,軀體化病癥自評(píng)量表〔sss〕15分 情緒明顯改善，睡眠好轉(zhuǎn)，血壓控制更容易了，坎地沙坦，美托洛爾已停用。 處方： 氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午) 米氮平 7.5mg qn 定期短程心里輔導(dǎo)〔CBT〕 門診隨訪一直
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