【正文】 第一篇：2018年院感科醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃2018年院感科醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》《醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查標(biāo)準(zhǔn)（2015年8月6日修訂）》《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院感染質(zhì)控中心“20152018”專(zhuān)項(xiàng)指導(dǎo)方案》等相關(guān)醫(yī)院感染法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求。結(jié)合我院實(shí)際，以保障醫(yī)療安全為目的，以法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度為依據(jù)，以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮“監(jiān)測(cè)督查、培訓(xùn)指導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)”的工作職能，著力推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，以此提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。針對(duì)上年度存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)，特制定2018年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃：一、進(jìn)一步健全醫(yī)院感染管理制度、明確管理職責(zé)。落實(shí)院科兩級(jí)管理。以加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作為主導(dǎo)，堅(jiān)持“科學(xué)防控、規(guī)范管理、突出重點(diǎn)、強(qiáng)化落實(shí)”的原則，健全和鞏固我院醫(yī)院感染防控體系，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。根據(jù)國(guó)家持續(xù)新出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，將在2018年完善我院醫(yī)院感染管理制度、操作流程、應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。并根據(jù)2017年科室感控動(dòng)態(tài)記錄存在問(wèn)題重新修訂醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)、各種消毒登記及填報(bào)表；更利于院感防控工作落實(shí)實(shí)施。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，根據(jù)我院臨床科室增加及人員變動(dòng)，將于2018年1月及時(shí)調(diào)整醫(yī)院感染委員會(huì)成員，并針對(duì)我院醫(yī)院感染控制落實(shí)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離措施落實(shí)、職業(yè)防護(hù)、重點(diǎn)部門(mén)修建、制度修訂等情況組織院感委員會(huì)成員計(jì)劃于2018年9月召開(kāi)院感委員會(huì)議，若出現(xiàn)重大院感暴發(fā)及特殊事件及時(shí)召開(kāi)會(huì)議。本年度根據(jù)科室人員調(diào)整將重新變更臨床醫(yī)院感染小組成員，充分發(fā)揮臨床感染管理小組作用，結(jié)合法律、法規(guī)及我院規(guī)章制度修訂本科室的感控制度與措施，切實(shí)做好醫(yī)院感染控制措施的落實(shí)，保障醫(yī)療護(hù)理安全。二、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理多部門(mén)合作機(jī)制積極開(kāi)展醫(yī)院感染管理防控各項(xiàng)工作，與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、總務(wù)科等相關(guān)職能科室的多部門(mén)配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作規(guī)范化、科學(xué)化，建立聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制每月按照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)》的要求，采取科室每月自查、院感科人員定期或不定期每月到各科室督查、醫(yī)院感染質(zhì)控小組季度交叉檢查等方式，對(duì)醫(yī)院的消毒隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)、污水處理、環(huán)境衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群等進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)控督查，院感科每月到臨床督查針對(duì)存在問(wèn)題當(dāng)面給予指導(dǎo)、干預(yù)；每季度交叉檢查中存在的問(wèn)題及整改建議、措施將以書(shū)面形式反饋給科室進(jìn)行整改落實(shí)，并在院感手冊(cè)上作好記錄備查。按照我院《2018年修訂醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》書(shū)寫(xiě)說(shuō)明要求對(duì)本科室醫(yī)院感染管理控制落實(shí)動(dòng)態(tài)情況及時(shí)、真實(shí)記錄。為醫(yī)院感染預(yù)防與控制提供持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)及等級(jí)醫(yī)院建設(shè)原始資料的備存。著實(shí)做好醫(yī)院環(huán)境物表清潔與消毒醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控的基石，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》環(huán)境物表、清潔用品清潔消毒要求，本年度繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院保潔工的培訓(xùn)及督查，每季度與保潔公司采用現(xiàn)場(chǎng)督查方式對(duì)醫(yī)院環(huán)境清潔情況進(jìn)行抽查，針對(duì)存在問(wèn)題與保潔公司共同制定整改計(jì)劃，修訂保潔流程，保障一床一巾一清潔一消毒，特殊感染和接觸隔離（多重耐藥）患者清潔用品專(zhuān)用。保持醫(yī)院環(huán)境及病床單元清潔。減少交叉感染，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。積極參與抗菌藥物的合理應(yīng)用管理按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》要求與醫(yī)務(wù)科、藥劑科等部門(mén)聯(lián)合對(duì)臨床抗菌藥物的合理使用、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用等進(jìn)行督導(dǎo)、干預(yù)。院感科組織科室不定期學(xué)習(xí)加強(qiáng)抗菌藥物、多重耐藥菌感染防控等知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用，有效預(yù)防和控制我院多重耐藥菌傳播。加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的管理，完成對(duì)全院各類(lèi)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的證件審核，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用、維護(hù)及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。四：加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置流程管理根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南“2017版”》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查標(biāo)準(zhǔn)（2015年8月6日修訂）》要求，修訂完善我院醫(yī)院感染暴發(fā)組織機(jī)構(gòu)、流程和處置預(yù)案、報(bào)告制度。采取院感科組織集中、科室不定期培訓(xùn)、月終檢查抽問(wèn)、應(yīng)急演練等方式增強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置能力，要求全院醫(yī)務(wù)人員熟知流程。2018年6月協(xié)同各相關(guān)職能部門(mén)在內(nèi)一科組織一次醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練。五、全面開(kāi)展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)采用回顧性與前瞻性相結(jié)合的方式進(jìn)行全院綜合性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染發(fā)病例監(jiān)測(cè)：（1）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)。院感科專(zhuān)職人員每個(gè)工作日定時(shí)到臨床科室對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行關(guān)注，查閱病歷，督促病原微生物送檢，核實(shí)醫(yī)院感染病例，收集醫(yī)院感染上報(bào)卡，督導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)上報(bào)院感病例，減少遲報(bào)、漏報(bào)。（2）每季度對(duì)全院的醫(yī)院感染情況、遲報(bào)、漏報(bào)及醫(yī)院感染部位分布等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、匯總，并反饋臨床科室，對(duì)感染率高的科室和部位提出相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)醫(yī)院感染病例漏報(bào)、遲報(bào)的主管醫(yī)生及時(shí)通報(bào)，并與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。（3）科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上散發(fā)醫(yī)院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任組織全科人員及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，分析感染原因，查找醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施，并在院感手冊(cè)記錄。必要時(shí)組織相關(guān)職能部門(mén)人員參與，防止醫(yī)院感染暴發(fā)，減少醫(yī)療糾紛。目標(biāo)檢測(cè)：2018年根據(jù)目標(biāo)檢測(cè)計(jì)劃及方案將繼續(xù)開(kāi)展手術(shù)部位、血液透析患者相關(guān)血源性傳染病、多重耐藥菌、手衛(wèi)生依從性、職業(yè)暴露等進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。每季度將有關(guān)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析并反饋到臨床，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，與相關(guān)職能部門(mén)、臨床醫(yī)生、護(hù)士溝通提出和制訂有效的干預(yù)措施。（1）手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)：本年度繼續(xù)在外一科、外二科開(kāi)展手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。根據(jù)臨床手術(shù)開(kāi)展制定監(jiān)測(cè)方案、計(jì)劃，感控人員每周不定期到病房查看患者傷口情況及醫(yī)生換藥，針對(duì)手術(shù)部位感染及時(shí)干預(yù)；繼續(xù)加強(qiáng)手術(shù)科室及相關(guān)部門(mén)醫(yī)務(wù)人員的外科手術(shù)部位感染防控、傷口換藥等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。（2）（3）多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)：本年度繼續(xù)加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，組織臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌感染防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，與微生物室、藥劑科協(xié)同做好臨床標(biāo)本送檢、臨床用藥指導(dǎo)及多重耐藥預(yù)警。每季度根據(jù)微生物室提供的多重耐藥菌及藥敏進(jìn)行分析、匯總并反饋到臨床，院感科專(zhuān)職人員每個(gè)工作日到臨床科室督導(dǎo)消毒隔離執(zhí)行與手衛(wèi)生的落實(shí)情況。本年度重點(diǎn)督查多重耐藥菌患者轉(zhuǎn)科、檢查、手術(shù)告知及床單元、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒執(zhí)行情況。（4）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)：為提高我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，預(yù)防醫(yī)院感染、減少微生物傳播，于2018年開(kāi)展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，科室每月自查不少于40個(gè)時(shí)機(jī)，醫(yī)生不少于20個(gè)、護(hù)士不少于20個(gè)，院感科每季度全院抽查不少于1350個(gè)時(shí)機(jī)，醫(yī)生不少于600個(gè)，護(hù)士不少于700個(gè)。(5)血源性職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)：我院繼續(xù)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、工勤等進(jìn)行職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)，采取由本人填報(bào)暴露基本情況，院感科根據(jù)詢(xún)問(wèn)暴露人、填報(bào)情況采取評(píng)估、檢測(cè)、用藥、追蹤，并每季度給予統(tǒng)計(jì)、分析反饋給臨床，針對(duì)暴露情況及時(shí)給予科室指導(dǎo)、干預(yù)、培訓(xùn)。醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查：根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病情況和四川省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心工作計(jì)劃及要求，參加省上統(tǒng)一組織的醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查。