【正文】 第一篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行自查報(bào)告衛(wèi)生院2011年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行自查報(bào)告根據(jù)縣衛(wèi)生局文件，《甘肅省“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案的通知》的有關(guān)要求，我院于2011年7月開(kāi)展了自查活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下：為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)實(shí)施方案，我院成立了2011年醫(yī)院管理年暨衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的具體實(shí)施。一、做好臨床合理用藥根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院已更新了抗菌藥物管理各項(xiàng)制度；并已將醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化?！搬t(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組還專(zhuān)門(mén)在綜合住院部抽查了現(xiàn)場(chǎng)病史，并發(fā)現(xiàn)存在（1）抗生素管理不夠規(guī)范，（2）抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，（3）規(guī)格過(guò)量等問(wèn)題?，F(xiàn)已責(zé)令其立即整改。今后要繼續(xù)加大對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的動(dòng)態(tài)檢測(cè)力度，促進(jìn)臨床合理用藥。二、安全生產(chǎn)我院排查了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境等方面存在的隱患，制定了突發(fā)時(shí)間應(yīng)急預(yù)案；加強(qiáng)了對(duì)重要設(shè)備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理和維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行。對(duì)宿舍等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行用水、用電防火安全的宣傳教育，對(duì)潛在危險(xiǎn)處進(jìn)行檢查，防止漏電、漏水等。三、醫(yī)院感染已創(chuàng)建“醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組”職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。定期組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核。我院嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和消毒隔離制度，消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)。在綜合住院部抽取的病歷中，未發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中應(yīng)用多種抗生素的現(xiàn)象。清潔工每日對(duì)地面、凳子等公共場(chǎng)合設(shè)施進(jìn)行消毒。在檢查中未發(fā)現(xiàn)亂丟棄醫(yī)療廢物現(xiàn)象。四、優(yōu)質(zhì)護(hù)理 我院強(qiáng)調(diào)相互之間良好的護(hù)患溝通，關(guān)注服務(wù)對(duì)象感受，通過(guò)多方面的行為舉止，把尊敬之意、熱情之意傳達(dá)給病人。在病人多、護(hù)士少的情況下，大家依然加強(qiáng)晨間護(hù)理、三查八對(duì)制度、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作等，提高了服務(wù)質(zhì)量，且得到了患者和家屬的好評(píng)。在這次自查中還發(fā)現(xiàn)門(mén)診地面較臟。今后我院將加大力度督導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，做到早發(fā)現(xiàn)，早更正。為患者提供更好的醫(yī)療環(huán)境。阿子灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院 2011年7月28日第二篇：2009年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行自查報(bào)告2009年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行自查報(bào)告根據(jù)《關(guān)于印發(fā)2009年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案的通知》的要求，我院于9月開(kāi)展了自查活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下。為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)實(shí)施方案，我院成立了09年醫(yī)院管理年暨衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，涵蓋了院辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處、人事處、總務(wù)處、精神文明辦公室、藥劑科、檢驗(yàn)科、中心實(shí)驗(yàn)室等主要科（處）室，負(fù)責(zé)本院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的具體實(shí)施；并專(zhuān)門(mén)成立了醫(yī)療服務(wù)督查辦公室，負(fù)責(zé)督查涉及醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。一、做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第三十八條規(guī)定，我院建立了手 術(shù)分級(jí)管理制度，將各種各類(lèi)手術(shù)分為特大、大、中、小四級(jí)手術(shù)，各科室根據(jù)規(guī)定，確定具體手術(shù)級(jí)別及手術(shù)人員名單。醫(yī)院對(duì)各級(jí)手術(shù)醫(yī)生根據(jù)不同專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)合工作能力確定其能開(kāi)展對(duì)應(yīng)級(jí)別的手術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，我院已更新了抗菌藥物管理各項(xiàng)制度；修訂了一系列制度，包括“處方點(diǎn)評(píng)制度”（4項(xiàng)）、“Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用藥相關(guān)制度”（3項(xiàng)）、“用藥安全有關(guān)制度”（5項(xiàng)）；落實(shí)了安全用藥5項(xiàng)措施，并已將醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化；健全了麻醉和一類(lèi)精神藥品管理制度已并按照?qǐng)?zhí)行；完善了急診科“特殊使用”類(lèi)抗菌藥物越級(jí)使用問(wèn)題。對(duì)照藥品管理辦法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一類(lèi)精神，高危藥品有制度及醒目標(biāo)識(shí)，無(wú)易制毒和放射等藥品。醫(yī)療服務(wù)督查辦公室還專(zhuān)門(mén)進(jìn)病房抽查了兩個(gè)科室的現(xiàn)場(chǎng)病史，發(fā)現(xiàn)抗生素管理不夠規(guī)范，抗生素使用存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，規(guī)格過(guò)量等問(wèn)題?，F(xiàn)已責(zé)令其立即整改。今后要繼續(xù)加大對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)力度，促進(jìn)臨床合理用藥。為進(jìn)一步推進(jìn)“病人安全目標(biāo)”，根據(jù)活動(dòng)方案的要求，我院新建了“患者識(shí)別腕帶使用規(guī)定”和“臨床危急值電話報(bào)告登記本”，在原有“壓瘡預(yù)防、監(jiān)控”制度的基礎(chǔ)上，增訂了“壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范”。我院將進(jìn)一步協(xié)調(diào)落實(shí)手術(shù)前“time out”的核對(duì)要求，強(qiáng)化對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員洗手操作依從性的培訓(xùn)和督查，繼續(xù)落實(shí)病人安全目標(biāo)。二、實(shí)驗(yàn)室生物安全按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等規(guī)定，我院對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行了全面檢查。我院各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室制度健全，尤其是生物安全、化學(xué)試劑使用和保管、危險(xiǎn)品保管制度、廢棄物處理等，落實(shí)到位，相關(guān)記錄齊全。P2實(shí)驗(yàn)室備案證，PCR實(shí)驗(yàn)室合格證齊全，相應(yīng)SOP制度完善，相關(guān)工作人員具有生物安全上崗證。生物安全防護(hù)設(shè)施齊全。所有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目制訂了SOP，并嚴(yán)格執(zhí)行SOP，所有檢驗(yàn)項(xiàng)目均有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。有儀器保養(yǎng)、維修，試劑領(lǐng)用、保管制度，做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，并有記錄。已開(kāi)展突法實(shí)驗(yàn)室生物污染事件演練并進(jìn)行考核。三、安全生產(chǎn)根據(jù)活動(dòng)要求，我院排查了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應(yīng)急預(yù)案；加強(qiáng)了對(duì)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行；對(duì)宿舍、食堂、營(yíng)養(yǎng)部等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對(duì)潛在危險(xiǎn)處進(jìn)行檢查，防止漏電、漏氣、漏水等。四、醫(yī)院感染我院自05年起，一直設(shè)有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，專(zhuān)職負(fù)責(zé)感染控制工作。對(duì)照《醫(yī)院感染管理辦法》，我院已按質(zhì)控要求及時(shí)制定并完善了醫(yī)院感染控制SOP。自2004年9月起對(duì)ICU內(nèi)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目開(kāi)展了前瞻性調(diào)查：包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，有原始登記資料，且每半年對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)及反饋。目前已現(xiàn)場(chǎng)查看了醫(yī)院內(nèi)的重點(diǎn)部門(mén)（產(chǎn)房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、微生物實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡中心等），均嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。新進(jìn)消毒液、消毒器械或一次性使用醫(yī)療器械、器具均需醫(yī)院感染管理科簽字審核后才能引進(jìn)、購(gòu)置。已制定醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度，并按照質(zhì)控中心要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；有暴露情況登記，免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追究記錄。發(fā)熱門(mén)診配有充足的個(gè)人防護(hù)用品，包括N95口罩