【正文】 國家基本藥物臨床應用指南（中成藥） 2023年版 主講人：周敬兵 國家基本藥物臨床應用（中成藥）內(nèi)容 ? 總論 ? 內(nèi)科用藥 ? 外科用藥 ? 婦科用藥 ? 眼科用藥 ? 耳鼻喉科用藥 ? 骨傷科用藥 一 總 論 ? 一 、 中成藥的命名 、 分類及組成 ? 二 、 中成藥的常用劑型 ? 三 、 中成藥的用法用量 ? 四、中成藥的使用注意 ? 五、中成藥的合理應用 ? 六、中成藥的不良反應 中成藥的命名 ? ：如金匱腎氣丸出自《金匱要略》 ? ：如麻子仁丸、板藍根顆粒 ? 六味地黃丸由六味藥物組成，八珍顆粒由八味藥物組成 ? ：白帶丸，主治赤白帶下等 ? ：如七厘散，每次服用劑量為七厘，如川芎茶調(diào)散，用清茶調(diào)服 ： 中成藥的分類方法 ? ： 如解表劑、祛暑劑、瀉下劑 ? ： 如感冒類、咳嗽類、頭痛類、胃痛類 ? ：如蜜丸、水丸、糊丸、散劑、膏滋、膏藥、藥酒、片劑。 ? 、拼音分類：此種分類方法便于查閱。如《中華人民共和國藥典》。 ? ： 此種分類方法便于加強臨床醫(yī)師用藥的規(guī)范性。如處方藥、非處方藥、國家基本藥物、國家基本醫(yī)療保險藥物。 中成藥的處方來源 ? ： 如出自《小兒藥證直訣》的六味地黃丸。 ? ：包括民間流傳較廣的有效經(jīng)驗方，著名醫(yī)師的經(jīng)驗方，醫(yī)院根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗由名家集體擬定的處方。如白帶丸。 ? ：通過研究試制，經(jīng)國家或地方藥政管理部門批準生產(chǎn)的中成藥處方，如銀杏葉片。 中成藥的處方結(jié)構(gòu) ? （主藥） 是針對主證起主要治療作用的藥物，是方劑中必不可少的主要藥物。 ? （輔藥） 是輔助主藥加強治療作用的藥物。 ? 有三種含意。 (1)佐助藥，即協(xié)助主、輔藥，以治療兼證或次要癥狀的藥物； (2)佐制藥，即用以消除或減弱主、輔藥的毒性或峻烈之性的藥物；(3)反佐藥，即在病重邪甚，產(chǎn)生拒藥時，配用與主藥性味相反，而又能起到相成作用的從治藥物。 ? 有兩種含意。 (1)引經(jīng)藥，即能引方中諸藥直達病所的藥物； (2)調(diào)和藥，即具有調(diào)和方中諸藥作用的藥物 中成藥的常用劑型 分類 ? ①中藥傳統(tǒng)劑型，如丸劑、散劑、內(nèi)服膏劑（膏滋）、酒劑、露劑、膠劑、膏藥等；②中藥現(xiàn)代劑型，如顆粒劑、片劑、注射劑、膠囊劑、合劑等。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展，中成藥的劑型日益豐富，其劑型選用常遵循三效 (速效、高效、長效 )、三小(劑量小、副作用小、毒性小 )、五方便 (生產(chǎn)、運輸、儲藏、攜帶、使用方便 )的原則， 中成藥的常用劑型 ? （一）丸劑；蜜丸、水蜜丸、水丸、糊丸、蠟丸、濃縮丸不同種類 ? （二）滴丸劑：；如復方丹參滴丸 ? （三）散劑：如碧玉散 ? 四）顆粒劑：如感冒清熱顆粒 ? （五）片劑：如桑菊感冒片、銀翹解毒片 ? （六）煎膏劑 ：如瓊玉膏、八珍益母膏 ? （七）貼膏劑 ：如傷濕止痛膏 ? （八）膠囊劑：藿香正氣軟膠囊 ，牛黃解毒膠囊 ? （九）酊劑：藿香正氣水 ? （十）凝膠劑：如舒康凝膠劑 ? 十一）注射劑 ：如參麥注射液、血塞通注射液等。 ? （十二） .搽劑 ：骨質(zhì)寧搽劑 ? （十三） 洗劑 ：如復方苦參洗劑 ? （十四） 涂膜劑 ：如痤瘡涂膜劑 ? （十五） 膏藥 ：如祖師麻膏藥 ? （十六） 氣霧劑、噴霧劑 ：如復方丹參氣霧劑、心痛舒噴霧劑 中成藥的使用方法 ? ? ? 中成藥的使用劑量 ? 按照上市中成藥的說明書中規(guī)定劑量使用 ? 醫(yī)生要因病、因藥、因人、因時而宜，合理確定中成藥的使用劑量，才能取得良好的治療效果，達到安全有效的用藥目的。 ? 一般情況 3歲以內(nèi)服 1/4成人量， 3～ 5歲的可服 1/3成人量， 5～ 10歲的可服 1/2成人量，10歲以上與成人量相差不大即可。 中成藥的使用 禁忌 ? （一）證候禁忌 ? （二）配伍禁忌 ? （三）妊娠禁忌 ? （四）飲食禁忌 ? （五）特殊人群禁忌 中成藥的 證候禁忌 ? 中醫(yī)強調(diào)辨證論治，只有對證治療才能達到最佳療效。每種中成藥都有其特定的功效和適用范圍，對于臨床證候都有所禁忌，稱證候禁忌。如安宮牛黃丸，功能清熱解毒，豁痰開竅，屬于涼開宣竅醒神救急之品，主治中風、熱厥、小兒急驚風證，用于心肝有熱，風痰阻竅所致高熱煩燥，面赤氣粗，舌絳脈數(shù)，兩拳固握，牙關(guān)緊閉的熱閉神昏證。若見面青身涼，苔白脈遲，寒閉神昏者，則當禁用本藥 中成藥的 配伍禁忌 ? 中成藥之間的配伍、中成藥與湯藥的配伍。如兩個具有相似功效的中成藥配伍，可能出現(xiàn)某種成分重復使用，如果是毒性藥材或藥性猛烈之品，很容易發(fā)生毒副作用，如附子理中丸與金匱腎氣丸均含有附子 (主要成分為烏頭堿 )，二者配合應用，相當于增加了附子的用量，可能引起毒副作用；如兩個含有“十八反”、 “十九畏”藥對的中成藥同用，可能出現(xiàn)不良反應 。 ? 中成藥與西藥配伍，由于中成藥的成分復雜，二者合用的方法、規(guī)律等方面的研究目前尚不充分，一般應盡量避免配伍使用，若必須合用，建議間隔使用，同時注意藥物的相互作用，避免發(fā)生不良反應。 中成藥的 妊娠禁忌 ? 禁用藥多是大毒的藥物、引產(chǎn)墮胎藥、破血消癥藥、峻下逐水藥，如砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢子、烏頭、附子、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等。慎用藥包括有通經(jīng)祛瘀類的桃仁、紅花、牛膝、蒲黃、五靈脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等；行氣破滯類的枳實、大黃、芒硝、番瀉葉、郁李仁等；辛熱燥烈類的干姜、肉桂等；滑利通竅類的冬葵子、瞿麥、木通、漏蘆等。含有上述成分的中成藥，也就相應被視為妊娠禁用藥和妊娠慎用藥 中成藥的 飲食禁忌 ? 在服藥期間對某些飲食要有所禁忌，簡稱食忌，又叫忌口。在古代文獻中曾記載有“甘草忌豬肉、菘菜、海菜；薄荷忌鱉肉；麥冬忌鯽魚；常山忌生蔥、生菜；鱉甲忌莧菜；牡丹忌蒜、胡荽；丹參、茯苓、茯神忌酯及一切酸；威靈仙、土茯苓忌面湯茶”等。這說明在服用某些藥物時，要忌食某些食物，以免降低、破壞藥效，或發(fā)生不良反應。另外，在服藥期間，一般忌食生冷、油膩等不易消化及有刺激性食物，如熱證忌食辛辣、油膩，寒證忌食生冷，水腫不宜吃鹽，胃病泛酸不宜食醋，失眠不宜飲濃茶，某些皮膚及瘡、癤忌食魚、蝦、羊肉等 中成藥的 特殊人群禁忌 ? 中成藥的使用注意事項還包括除孕婦外的一些特殊人群，如兒童、老年人、運動員等用藥時的注意事項。其中兒童應根據(jù)體重或年齡計算用藥劑量和給藥途徑；避免濫用滋補類藥物和注射液；盡量避免使用含有毒性較大成分的中成藥；盡量縮短兒童用藥療程，及時減量或停藥。老人因機體器官組織衰老，對藥物的吸收、代謝速度減慢，避免使用對心臟、肝臟、腎臟、血管等組織有損害的藥物。運動員因其職業(yè)特殊性，應避免使用含有興奮性成分的藥物。國家食品藥品監(jiān)督管理局 2023年公布了“含興奮劑目錄所列物質(zhì)的中藥品種名單”，含有相應物質(zhì)的中成藥品種的說明書中均已標明“運動員慎用”的警示語，對這些中成藥品種應避免使用。 中成藥的合理應用 ? （一）辨證合理用藥 ? （二）配伍合理用藥 ? (三）安全合理用藥 （一）辨證合理用藥 ? :中醫(yī)學認為感冒由于四時受邪不同，有外感風寒、外感風熱、挾暑、挾濕的區(qū)分，如風寒感冒者，治宜發(fā)汗解表、疏散風寒，可選用荊防敗毒散等；若屬風熱感冒者，治宜疏散風熱、清熱解毒，可選用桑菊感冒片、芎菊感冒上清丸等；若屬感冒挾濕者，治宜解表祛濕，可選用九味羌活丸、柴連口服液等；若屬感冒挾暑挾濕者，治宜解表化濕祛暑，可選用藿香正氣軟膠囊、暑濕感冒顆粒等 （一）辨證合理用藥 ? :急 性結(jié)膜炎、化膿性中耳炎、外耳道癤腫、急性黃疸性肝炎、膽囊炎、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎、盆腔炎、帶狀皰疹等均屬西醫(yī)不同系統(tǒng)的疾病，這些疾病若都屬于中醫(yī)的肝膽濕熱證時，則均可選用龍膽瀉肝丸（清肝膽，利濕熱。用于肝膽濕熱，頭暈目赤，耳鳴耳聾，耳腫疼痛，脅痛口苦，尿赤澀痛，濕熱帶下）治療，屬于中醫(yī) “異病同治” 的范疇，也是辨證使用中成藥的方法之一。 （一）辨證合理用藥 ? :如冠心病心絞痛屬于中醫(yī)胸痹范疇，主要病機是心脈痹阻 . ①瘀血阻絡證，癥見胸部刺痛，痛有定處，心悸失眠，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。?？蛇x用地奧心血康膠囊、丹參顆粒（片）、銀杏葉膠囊（口服液、片））燈盞花素片等活血化瘀通絡的藥物治療。②氣滯血瘀證，癥見胸部憋悶，刺痛，心悸失眠，舌見瘀斑，脈沉弦等。?？蛇x用速效救心丸、復方丹參滴丸（片）等行氣活血，通絡止痛的藥物治療。③寒凝心脈證，癥見胸悶、心痛、形寒肢冷，舌質(zhì)淡，有瘀斑；常可選用冠心蘇合滴丸、寬胸氣霧劑等。④心氣不足證，癥見胸悶憋氣、心前區(qū)刺痛、心悸自汗，氣短乏力，少氣懶言，舌質(zhì)淡有瘀斑、脈細澀或結(jié)代；?？蛇x用舒心口服液、通心絡膠囊、諾迪康膠囊、補心氣口服液等。⑤氣陰兩虛證，癥見心悸氣短、胸悶心痛、神疲倦怠，五心煩熱、夜眠不安、舌紅少苔、脈細數(shù)。?？蛇x用康爾心膠囊、黃芪生脈飲、滋心陰口服液（顆粒）等。 （一）辨證合理用藥 ? :常見的一些西醫(yī)疾病，其中醫(yī)發(fā)病機理比較單一，證候?qū)傩詤^(qū)分度不強，因此可以采用辨病論治的方法，按照西醫(yī)的疾病名稱、病理狀態(tài)或理化檢查結(jié)果來使用中成藥，即屬于辨病用藥的范疇。例如糖尿病，按照中醫(yī)的證候分型，95%以上是氣陰不足證，因此已經(jīng)上市的中成藥品種中多是針對氣陰不足而設，那么對于 2型糖尿病均可選用此類中成藥。如消渴丸、渴樂寧膠囊、參芪降糖顆粒（片、膠囊）、玉泉丸等。 （二）配伍合理用藥 ? 中成藥在臨床應用中，常需采用聯(lián)合用藥的形式，合理的配伍常能增強療效。如中氣下陷而又腎陽虛者，可用補中益氣丸合金匱腎氣丸；氣血不足、內(nèi)有熱毒的痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)之證，可用復方當歸四物湯配千金片，療效顯著。外感風寒或脾胃虛寒之嘔吐泄瀉，常用生姜、大棗煎湯送服中成藥 。筋骨折傷，可內(nèi)服跌打丸，外敷七厘散，合奏活血伸筋，療傷止痛之效；火毒上攻，咽喉腫痛，可內(nèi)服六神丸、喉癥丸，外用冰硼散吹喉，共奏清熱解毒，消腫利咽之效。 （三）安全合理用藥 ? ? ? ? 《 處方管理辦法》第 14條指出：“醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。”第 33條指出：“藥師 …… 向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等?！蓖瑫r藥品說明書也是廣大患者自我藥療，購買和使用非處方藥品的主要依據(jù)。 ? 含毒性藥材品種，如川烏，雷公藤 ，雄黃等應慎重使用。 （ 1）注意劑量療程 （ 2）注意用藥方法：如 服用含烏頭類的中成藥時，常因冒受風寒、飲食生冷或大量飲酒引起不良事件的發(fā)生。（ 3）注意個體差異 （ 4）注意配伍禁忌 ? 中藥注射劑使用概況：中藥注射劑在防治病毒性疾病、心腦血管疾病甚至腫瘤方面的優(yōu)勢越來越突出。在 2023年的全球非典型性肺炎（ severe acute respiratory syndrome,SARS）和 2023年 H1N1甲型流感流行中，清開靈、醒腦靜、雙黃連粉針劑等中藥注射劑發(fā)揮了重要的作用，并得到了 WHO的認同。 2023年我國新公布的《國家基本藥物目錄》中共收錄 8個中藥注射劑品種，包括柴胡注射液、清開靈注射液、參麥注射液、生脈飲注射液、血栓通注射液（注射用血栓通凍干粉）、血塞通注射液（注射用血塞通凍干粉）、丹參注射液、脈絡寧注射液，顯示中藥注射劑在滿足人們?nèi)罕娦l(wèi)生保健方面發(fā)揮越來越重要的作用 ? 中藥注射劑質(zhì)量管理方面 ： 2023年，國家藥監(jiān)局發(fā)布了《中藥、天然藥物注射劑基本技術(shù)要求》，從立題依據(jù)、原料輔料、制備工藝、質(zhì)量標準、藥理毒理、臨床試驗等方面提高了中藥注射劑質(zhì)量控制的門檻，為確保中藥注射劑的安全性、有效性提供了重要依據(jù)。 ? 中藥注射劑臨床應用方面 ：①中藥注射劑應必須憑醫(yī)師處方才能購買、使用。②臨床要辨證用藥，嚴格按照藥品說明書的功能主治使用，禁止超范圍用藥。③嚴格按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。④根據(jù)適應癥，合理選擇給藥途徑，能口服給藥的不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的不選用靜脈注射或滴注給藥；必須靜脈注射或滴注的應加強監(jiān)測工作；⑤中藥注射劑應單獨使用，嚴禁與其他藥品混合配伍使用。如確需聯(lián)合使用其他藥品時