【正文】 放射科 工作管理制度 目錄： （一）工作制度 （二）放射防護(hù)規(guī)章制度 放射防護(hù)規(guī)章制度 （三）質(zhì)量管理制度 （四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn) （五）疑難病例誤、漏診討論制度 （六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù) 據(jù)）保存、使用及專人管理制度 （七）診斷報(bào)告分級審核及簽字制度 （八）錯(cuò)誤診斷報(bào)告的更正及簽字制度 （九）醫(yī)療安全工作制度 （十）病人安全管理制度 （十一）閱片及報(bào)告制度 （十二）急診檢查制度 （十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度 （十四）特殊人群 X 線檢查告知及同意簽字制度 （十五）查對制度 （十六）醫(yī)學(xué)影像（含 X 線、 CR、 DR、 CT、 MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度 （十七）設(shè)備管理制度 （十八）設(shè)備維修保養(yǎng)制度 （十九）放射防護(hù)操作使用制度 （二十） 放射科重點(diǎn)病例隨訪反饋制度 （二十 一 ）體檢制度 （二十 二 ）放射事故應(yīng)急處理預(yù)案 （二十 三 ） 放射科危重病應(yīng)急預(yù)案 （二十 四 ） 放射科 危急值報(bào)告制度 （二十 五 ） 放射科值班、交接班制度 （一）工作制度 一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度。 二、衣帽整潔，掛牌服務(wù)，遵守勞動紀(jì)律，以病人為中心，做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 三、各項(xiàng)影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患 者優(yōu)先。各種特殊影像檢查和造影檢查應(yīng)事先預(yù)約。 四、各崗位人員均要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作常規(guī)，詳細(xì)閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時(shí)親自詢問和檢查。 五、 重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定， 攝影完后， 待觀察影像合格后方囑病人離去。 六、危重病員的檢查，必要時(shí)應(yīng)由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經(jīng)臨床處理待病人穩(wěn)定后再做檢查。 七、在規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師密切結(jié)合臨床病史、體征，按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，并實(shí)行雙簽審制度。 進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指 導(dǎo)下進(jìn)行工作。 八、堅(jiān)持每日集體讀片，評定影像和診斷質(zhì)量，科內(nèi)定期組織專業(yè)知識學(xué)習(xí)和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。 九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。 十、重視安全工作，嚴(yán)禁在科內(nèi)使用電爐，燃油（氣）具，嚴(yán)禁在工作場所吸煙。 十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護(hù)工作，保護(hù)好患者的隱私。 十二、愛護(hù)設(shè)備，定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障立刻匯報(bào)，并與設(shè)備科聯(lián)系，及時(shí)解決。 （二）放射防護(hù)規(guī)章制度 放射防護(hù)規(guī)章制度 對放射設(shè)施操作人員進(jìn)行規(guī)定的防護(hù)知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)放射防護(hù)規(guī)章制度。 放射工作人員應(yīng)熟 練掌握專業(yè)技術(shù)，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時(shí)間。 對進(jìn)入放射工作場所的病人及陪伴人員進(jìn)行必要的放射防護(hù)知識宣傳，提供必要的防護(hù)設(shè)施，對 敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。 對放射工作場所定期進(jìn)行射線劑量監(jiān)測，預(yù)防放射事故發(fā)生。 對放射工作場所進(jìn)行規(guī)定的防護(hù)處理，如操作室、辦公室、病人候診區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)防護(hù)。 在放射工作場所規(guī)定位置設(shè)立電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈。 一旦發(fā)生放射意外事故，立即向上級主管部門報(bào)告。 （三）質(zhì)量管理制度 嚴(yán)格放射科診斷質(zhì)量管理，減少醫(yī)療缺陷 。 建立科室診斷質(zhì)量管理小組，科主任任組長?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查、督促。 建立投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報(bào)告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)格執(zhí)行投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報(bào)告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)，杜絕責(zé)任事故。 專人負(fù)責(zé)診斷質(zhì)量日常檢查，定期進(jìn)行質(zhì)量情況匯總、分析和報(bào)告，開展質(zhì)量管理討論。 定期開展質(zhì)量評價(jià)工作，提出整改措施。 工作人員上崗盡責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程減少差錯(cuò)發(fā)生，杜絕責(zé)任事故。 建立質(zhì)量管理資料檔案。 建立質(zhì)量缺陷控制檢查與改進(jìn)措施記錄本。 加強(qiáng)帶教醫(yī)生 責(zé)任心，對進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生嚴(yán)格管理。 1嚴(yán)格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。 1對影響較大、造成后果的診斷、投照質(zhì)量問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，不得隱瞞、拖延。 1質(zhì)量目標(biāo)管理落實(shí)到個(gè)人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。 （四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn) 投照人員上班時(shí)應(yīng)對 X 線機(jī)、電源、膠片、暗盒、洗片機(jī)等設(shè)備、器材例行檢查和維護(hù)保持設(shè)備、 器材的完備、正常、清潔。 查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設(shè)計(jì)膠片規(guī)格、數(shù)量。 投照檢查及病人信息登記做好 “三查三對 ” ，病人、投照 部位、登記薄、會診單、膠片編號三統(tǒng)一。 嚴(yán)格執(zhí)行放射質(zhì)量控制的放射檢查設(shè)計(jì)原則和檢查的位置標(biāo)準(zhǔn)、暗室技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作程 序。 規(guī)范各部位投照方法，嚴(yán)格影像質(zhì)量控制。 X 線照片綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：甲片： ≥40％；廢片：低于 3％。 （五）疑難病例誤、漏診討論制度 科主任負(fù)責(zé)疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。 疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應(yīng)及時(shí)請專家會診，按時(shí)出具診斷報(bào)告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。 誤診、漏診病例，應(yīng)及時(shí)分析，究其原 因，提出補(bǔ)救措施，重寫診斷報(bào)告，并由上級醫(yī)師簽名后及時(shí)發(fā)出。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。 設(shè)專用登記簿，詳細(xì)記錄討論意見和處理方法，以及實(shí)施結(jié)果。 CR、 DR、 CT、 MRI）資料（數(shù)據(jù)） （六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù) 據(jù)）保存、使用及專人管理制度。 放射科設(shè)專人（以下簡稱管理員）負(fù)責(zé)影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。 管理員定期進(jìn)行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調(diào)閱工作。 影像資料保存時(shí)間按《病歷管理制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報(bào)告單或影像數(shù)據(jù)拷貝手續(xù)，須到經(jīng) 治醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科 辦理相關(guān)手續(xù)后方可給予辦理，并按照《醫(yī)學(xué)影像（含 X 線、CR、 DR、 CT、 MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度》進(jìn)行影 像數(shù)據(jù)、信息等管理。 CR、DR、 CT、 MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫(yī)師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。 （七）診斷報(bào)告分級審核及簽字制度 為確保診斷質(zhì)量，診斷報(bào)告應(yīng)分別由二級醫(yī)生簽名、審核簽字，實(shí)行“雙簽字 ” ?？剖抑魅巫?bào)告 診斷質(zhì)量，副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)報(bào)告審簽。 診斷報(bào)告的審核由主治醫(yī)師及以上職稱人員完成。 一般診斷報(bào)告由醫(yī)師、主治醫(yī)師出具，主任、高年資主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師審簽。對放射科的初級醫(yī)生，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生的診斷報(bào)告，由具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師審簽后，再由主治醫(yī)師審查。 急診、危重病人及疑難病人的會診報(bào)告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。 對有爭議的診斷報(bào)告應(yīng)由資深主治醫(yī)師以上人員復(fù)核 ， 并由副高級以上職稱及科主任予以審簽。 對疑難病種的診斷報(bào)告，當(dāng)診斷困難時(shí)應(yīng)組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報(bào)告醫(yī)生簽名 并由科主任審核簽字。 院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經(jīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科后可請醫(yī) 院外會診，由院外專家 出具正式報(bào)告或會診記錄。 對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告如已發(fā)出要及時(shí)收回，發(fā)給正確更正報(bào)告，并要記錄時(shí)間，報(bào)告人，有無不良后果等情況。 科主任定期對全科醫(yī)師的報(bào)告進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)通報(bào)。 （八）錯(cuò)誤診斷報(bào)告的更正及簽字制度 對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告要登記，告知本人，提高認(rèn)識。 及時(shí)糾正換回錯(cuò)誤報(bào)告并向病人說明情況，取得病人的理解。 發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告時(shí)原則由當(dāng)事人重新改正，寫好后審核醫(yī)師簽字后發(fā)出報(bào)告。 如已離開醫(yī)院的由當(dāng)事人追回錯(cuò)誤報(bào)告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能 處理的向醫(yī) 務(wù)科匯報(bào)情況處理。 （九）醫(yī)療安全工作制度 樹立安全生產(chǎn)、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領(lǐng)導(dǎo)小組。 安全領(lǐng)導(dǎo)小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作 ,領(lǐng)導(dǎo)小組成員要經(jīng)常對全科安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全 隱患及時(shí)糾正，防范于未然。 技術(shù)組負(fù)責(zé)對全科各種機(jī)器設(shè)備定期進(jìn)行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題按程序及時(shí)上報(bào)。 科室各種設(shè)備、電器在下班時(shí)一般情況要關(guān)機(jī)、切斷電源（閱片室內(nèi)的所有電器、設(shè)備由當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)，其余由技師負(fù)責(zé)）。 設(shè)備網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理小組要加強(qiáng)對全科網(wǎng)絡(luò)使用的安全性和保密性管理、建立網(wǎng) 絡(luò)安全運(yùn)行的應(yīng)急 措施和方案，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)上報(bào)。 科主任應(yīng)定期組織對全科各種醫(yī)療文書和各種操作規(guī)則程序進(jìn)行檢查 ， 定期通報(bào)全科，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 護(hù)理人員負(fù)責(zé)全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術(shù)間的消毒，防止院內(nèi)交叉 感染。 嚴(yán)格按照操作規(guī)程正確使用曝光條件，保護(hù)受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環(huán)境的事故發(fā)生。 嚴(yán)禁使用電爐、防火防盜，值班人員應(yīng)注意關(guān)閉門窗、電源，堅(jiān)守崗位。 遇雷雨天氣時(shí)應(yīng)立即切斷電源插頭，嚴(yán)禁開機(jī)使用各種設(shè)備。 1凡違反安全工作制度造成 不良后果者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 （十）病人安全管理制度 口服造影劑應(yīng)密封設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用。 應(yīng)備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕 /氧氣筒、吸引器等）。 碘造影前必須作過敏試驗(yàn)，嚴(yán)格控制用量，遇有反應(yīng)時(shí)放射醫(yī)師及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系配合搶救。 嚴(yán)防檢查操作不慎或機(jī)器故障而造成對病人的傷害。 （十一）閱片及報(bào)告制度 科室實(shí)行集體閱片會診制，每天上班后準(zhǔn)時(shí)閱片。 閱片由 早夜 班醫(yī)生主持，選出疑難病例和典型病例進(jìn)行討論和示教，以便集思廣益，提高診 療質(zhì)量。 讀片可以分為診 斷讀片、技術(shù)讀片、疑難病例討論讀片。 讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進(jìn)行充分討論，遇有疑難問題時(shí)，可協(xié)同各有關(guān)科室會診解決。 出報(bào)告時(shí)，要仔細(xì)核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。報(bào)告書寫字跡要工整、 規(guī)范，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，對進(jìn)修、實(shí)習(xí)生所寫報(bào)告要認(rèn)真檢查、修改 并 簽名。 診療報(bào)告應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出（急診患者在半小時(shí)內(nèi)，或者及時(shí)口頭報(bào)告于臨床主管醫(yī)生，門診患者在 2 小時(shí)內(nèi)， 住院患者在 24 小時(shí)內(nèi)） 遇有特殊情況，應(yīng)向患者說明原因。 急診報(bào)告注明檢查時(shí)間 (時(shí)、分 )和報(bào)告時(shí)間 (時(shí)、分 )。 所有報(bào)告實(shí)行審核雙簽名制度，急診、臨時(shí)報(bào)告實(shí)行更改制度，進(jìn)修醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生無單獨(dú)簽發(fā)報(bào)告的資格。對典型病例可邀請臨床醫(yī)師參加共同討論。 （十二）急診檢查制度 急、危重患者有優(yōu)先檢查權(quán)。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應(yīng)要求有家屬或臨床醫(yī)師陪同，檢查及報(bào)告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當(dāng)班醫(yī)生先出口頭報(bào)告，臨時(shí)報(bào)告應(yīng)在 30 分 鐘內(nèi)發(fā)出，然后，待審核醫(yī)師審核或后補(bǔ)發(fā)正式報(bào)告。對遇有疑難時(shí)，需盡快請求上級醫(yī)師會診。同時(shí)要對其他排隊(duì)檢查的患者作好耐心的解釋工 作。 午間、夜間的報(bào)告可由本科具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師單獨(dú)簽發(fā)急診 /臨時(shí)報(bào)告，待審核醫(yī)師審核或后補(bǔ)發(fā)正式報(bào)告。 對午間、夜間、節(jié)假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯(lián)系方式（電話等），以便隨時(shí)聯(lián)系。 （十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度 有創(chuàng)檢查、 CT 增強(qiáng)掃描，脊髓造影＋ CT 掃描， MR 增強(qiáng)掃描，介入檢查及治療，靜脈腎盂造影等有創(chuàng)檢查、碘劑造影檢查之前，負(fù)責(zé)檢查醫(yī)師或護(hù)士要向患者或家屬交代檢查可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)及其后果，并由患者或家屬簽署《特殊造影檢查檢查同意書》后方能進(jìn)行檢查。對不同意檢查者也要進(jìn) 行簽字，以防止醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。 （十四）特殊人群 X 線檢查告知及同意簽字制度 特殊人群 X 由于 X 線對于人體有一定電離輻射作用，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對下列人員做 X 線檢查必須進(jìn)行告知和簽同意 書： 3 歲以下嬰兒照片、透視。 育齡婦女進(jìn)行盆腔檢查。 孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。 進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查。 （十五）查對制度 接收各科診療申請時(shí)，要查對填寫是否符合規(guī)范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費(fèi)手續(xù)是否完備。 技術(shù)人員照片和醫(yī)師進(jìn)行診療及簽發(fā)報(bào)告等各環(huán)節(jié)均需查對片號、 姓名、性別、年齡、申請科別、 住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯(cuò)。 在診療過程中，應(yīng)查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術(shù)前，應(yīng)查安全急救措施是否完備，并注意術(shù)后反應(yīng)。 護(hù)理組組長應(yīng)定期對全科所有急救藥品，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲的有效期進(jìn)行檢查，對失效者應(yīng)及時(shí)更新、補(bǔ)充。 （十六）醫(yī)學(xué)影像（含 X 線、 CR、 DR、 CT、 MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度 醫(yī)學(xué)影像（ CR、 DR、 CT、 MRI） 為了保護(hù)受檢者的隱私權(quán)，非本科工作人員在未經(jīng)得同意，不準(zhǔn)進(jìn)入本網(wǎng)絡(luò)。 為防止網(wǎng)絡(luò)感染病毒，嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中使用非本網(wǎng)中的數(shù)據(jù)。 任何人需要在本系統(tǒng)中拷貝、刻錄數(shù)據(jù)，必須征得資料管理組、設(shè)備管理組組長同意。 工作人員在工作中必須按要求及操作規(guī)程進(jìn)行操作。嚴(yán)禁刪除網(wǎng)絡(luò)中的數(shù)據(jù)。 嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中安裝與本網(wǎng)絡(luò)無關(guān)的軟件及硬件。 為防止病毒的侵入，所有的科外遠(yuǎn)程調(diào)閱影像資料，必須經(jīng)科室資料管理組組