【正文】 康復(fù)醫(yī)學(xué)Rehabilitation Medicine第一章 康復(fù)醫(yī)學(xué)概論一、康復(fù)的定義大陸：康復(fù) 香港：復(fù)康 臺(tái)灣：復(fù)健 國(guó)外：Rehabilitation復(fù)原恢復(fù)原來(lái)的地位、權(quán)利、身份、財(cái)產(chǎn)、名譽(yù)、健康及正常生活第一次世界大戰(zhàn)中，rehabilitation首次具有“對(duì)身心殘疾進(jìn)行治療，使其重返社會(huì)”的含意。美國(guó)康復(fù)會(huì)（1942年）使殘疾者最大限度地復(fù)原其身體、精神、社會(huì)職業(yè)和經(jīng)濟(jì)的能力。WHO定義（1969年）綜合和協(xié)同地將醫(yī)學(xué)、社會(huì)、教育和職業(yè)措施應(yīng)用于殘疾者，對(duì)他們進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，以恢復(fù)其功能至最高可能的水平。WHO定義（1981年）康復(fù)是應(yīng)用所有措施，旨在減輕殘疾和殘障狀況，并使他們有可能不受歧視地成為社會(huì)的整體?？祻?fù)不僅訓(xùn)練殘疾人使其適應(yīng)周?chē)h(huán)境，而且也需要調(diào)整殘疾人周?chē)沫h(huán)境和社會(huì)條件，以利于他們重返社會(huì)。WHO定義（90年代）綜合地協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，以減少病、傷、殘者身體的、心理的、社會(huì)的功能障礙，發(fā)揮其最高潛能，使其重返社會(huì)，提高生存質(zhì)量。綜合手段（醫(yī)療/工程/教育/社會(huì)/職業(yè)）功能障礙的訓(xùn)練和再訓(xùn)練以功能恢復(fù)為本回歸社會(huì)醫(yī)療康復(fù)(medical rehabilitation)康復(fù)工程(rehabilitation engineering)教育康復(fù)(educational rehabilitation)社會(huì)康復(fù)(social rehabilitation)職業(yè)康復(fù)(vocational rehabilitation)（1）醫(yī)療康復(fù)(medical rehabilitation)利用醫(yī)療手段促進(jìn)康復(fù)。歷來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)使用的一切治療方法都可以應(yīng)用，也包括康復(fù)醫(yī)學(xué)所特有的各種功能訓(xùn)練。（2）康復(fù)工程(rehabilitation engineering)是工程技術(shù)人員在全面康復(fù)和有關(guān)工程理論指導(dǎo)下，與各個(gè)康復(fù)領(lǐng)域的康復(fù)工作者，殘疾人、殘疾人家屬密切合作，以各種工藝技術(shù)為手段，幫助殘疾人最大限度地開(kāi)發(fā)潛能，恢復(fù)其獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)、工作、回歸社會(huì)、參與社會(huì)能力的科學(xué)。如康復(fù)器械。 （3）教育康復(fù)(educational rehabilitation)通過(guò)各種教育和培訓(xùn)以促進(jìn)康復(fù)。包括聾啞兒童、弱智兒童、肢體傷殘兒童等應(yīng)受到應(yīng)有的教育，對(duì)能接受普通教育的殘疾人應(yīng)創(chuàng)造條件使其進(jìn)入普通學(xué)校接受教育，開(kāi)設(shè)特殊教育學(xué)校對(duì)不能接受普通教育的殘疾人接受特殊教育，如聾啞人學(xué)校等。（4）社會(huì)康復(fù)(social rehabilitation)從社會(huì)的角度推進(jìn)和保證醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)和職業(yè)康復(fù)地進(jìn)行，使其適應(yīng)家庭、工作環(huán)境，充分參與社會(huì)生活，采取與社會(huì)生活有關(guān)的措施，促使殘疾人重返社會(huì)。如殘疾人就業(yè)、環(huán)境改造、社會(huì)福利等。（5）職業(yè)康復(fù)(vocational rehabilitation)訓(xùn)練職業(yè)能力，恢復(fù)就業(yè)資格，取得就業(yè)機(jī)會(huì)，這些對(duì)于發(fā)揮殘疾者的潛能，實(shí)現(xiàn)人的價(jià)值和尊嚴(yán)，取得獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)能力并貢獻(xiàn)于社會(huì)均有重要意義。包括：職業(yè)評(píng)定；職業(yè)訓(xùn)練；選擇、介紹職業(yè)；就業(yè)后的隨訪等。二、康復(fù)醫(yī)學(xué)（Rehabilitation Medicine）研究殘疾人及患者康復(fù)，具有獨(dú)立理論基礎(chǔ)、功能測(cè)評(píng)方法、治療技能和規(guī)范的醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科。應(yīng)用醫(yī)學(xué)科學(xué)及其有關(guān)技術(shù)最大程度恢復(fù)和發(fā)揮潛在能力和殘存功能，達(dá)到最大生活自理、工作能力，為重返社會(huì)打下基礎(chǔ)。突出醫(yī)學(xué)的社會(huì)屬性，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展。功能取向性、跨科性、臨床學(xué)科、社會(huì)性、人道主義思想性自身特點(diǎn) 功能為核心 以非藥物治療為主 回歸家庭和社會(huì)為目標(biāo) 團(tuán)隊(duì)合作改善功能、提高生活質(zhì)量、提高生活能力、回歸家庭、回歸社會(huì)特點(diǎn)因功能障礙程度不同、年齡、性別、職業(yè)等差異及不同時(shí)期，康復(fù)目標(biāo)而有所不同。意義具體、明確的目標(biāo)可直接指導(dǎo)康復(fù)治療，康復(fù)目標(biāo)是康復(fù)治療中最重要的一步。三、康復(fù)醫(yī)學(xué)的對(duì)象殘疾人、老年人、慢性病、急性病的恢復(fù)期取得康復(fù)最佳效果的時(shí)機(jī)：傷病的急性期和恢復(fù)早期四、康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容康復(fù)基礎(chǔ)學(xué)、康復(fù)功能評(píng)定、康復(fù)治療學(xué)、康復(fù)臨床學(xué)解剖學(xué)包括運(yùn)動(dòng)學(xué)、生理學(xué)包括神經(jīng)生理學(xué)、生物力學(xué)、環(huán)境改造學(xué)對(duì)殘疾程度進(jìn)行測(cè)定和分級(jí) 運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、高級(jí)腦功能、精神、心理功能、日常生活能力、社會(huì)和工作能力物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療康復(fù)醫(yī)學(xué)生物工程、中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)各類傷殘、病殘的患者進(jìn)行有針對(duì)性的綜合康復(fù)治療。 神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、內(nèi)臟器官改善（to improve）： 通過(guò)訓(xùn)練和其它措施改善生理功能。例如肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、心肺功能訓(xùn)練等。代償（to pensate）： 通過(guò)各種矯形器和輔助具，使減弱的功能得到放大或增強(qiáng)。例如助聽(tīng)器、各種支具、拐杖、助行器等。替代（to substitute）： 通過(guò)某些器具，替代喪失的生理功能。例如輪椅、假肢等。（1）因人而異（individualization）： 病情和目標(biāo)差異、年齡和性別差異、興趣和文化差異、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境差異（2）循序漸進(jìn)（progression and adaptation）： 積累訓(xùn)練效應(yīng)、學(xué)習(xí)治療方法、 建立安全性（3）持之以恒（ persevering and persistence）： 治療效應(yīng)的維持與消退、行為模式價(jià)值、康復(fù)預(yù)防價(jià)值（4）全面康復(fù)（prehension）： 運(yùn)動(dòng)中樞調(diào)控、神經(jīng)元募集、心理參與（5）主觀能動(dòng)（motivation）： 功能障礙的多維性、功能恢復(fù)的多渠道、鍛煉手段的多樣性康復(fù)團(tuán)隊(duì)（team work）康復(fù)醫(yī)師、物理治療師（士）、作業(yè)治療師（士）、言語(yǔ)治療師（士）、支具治療師（士）、心理治療師（士）、社會(huì)工作者、康復(fù)護(hù)師（士）五、與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系新三分法： 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 應(yīng)用醫(yī)學(xué)：預(yù)防醫(yī)字、臨床醫(yī)學(xué)、特種醫(yī)學(xué) 理論醫(yī)學(xué)四分法：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)應(yīng)用醫(yī)字：預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)理論醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)工程技術(shù)預(yù)防醫(yī)學(xué)：疾病預(yù)防臨床醫(yī)學(xué)：疾病治療康復(fù)醫(yī)學(xué)：功能恢復(fù)保健醫(yī)學(xué)：身體健康促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)相互結(jié)合，相互滲透，相輔相成?？祻?fù)醫(yī)學(xué)貫穿在疾病防治的全過(guò)程中。項(xiàng)目 臨床醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué) 核心理念行為模式治療對(duì)象評(píng)估治療目的治療手段工作模式家屬介入 以疾病為中心生物學(xué)模式各類病人疾病診斷和系統(tǒng)功能強(qiáng)調(diào)去除病因、挽救生命、逆轉(zhuǎn)病理和病理生理過(guò)程藥物、手術(shù)專業(yè)化分工模式不需要家屬介入 以運(yùn)動(dòng)功能障礙為中心生物心理社會(huì)模式功能障礙和殘疾者軀體、心理、生活、社會(huì)功能強(qiáng)調(diào)改善、代償、替代的途徑提高功能，提高生活質(zhì)量，回歸社會(huì)非藥物治療，患者主動(dòng)參與團(tuán)隊(duì)模式需要家屬直接介入 六、康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展史八、殘疾學(xué) 傷病、殘疾、殘障九、社區(qū)康復(fù)CBR（Community Based Rehabilitation）依靠社區(qū)資源為本社區(qū)病、傷、殘者就地服務(wù)。采用綜合手段，恢復(fù)功能主動(dòng)鍛煉，自我鍛煉利用當(dāng)?shù)刭Y源生活獨(dú)立，社會(huì)獨(dú)立十、小結(jié)康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念康復(fù)醫(yī)學(xué)的目的康復(fù)醫(yī)學(xué)的對(duì)象康復(fù)醫(yī)學(xué)的康復(fù)途徑和原則康復(fù)醫(yī)學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系康復(fù)醫(yī)學(xué)和特點(diǎn)第三章 康復(fù)評(píng)定第一節(jié) 康復(fù)評(píng)定概述一、定義 Rehabilitation AssessmentRehabilitation Evaluation康復(fù)評(píng)定：用客觀的方法有效地、準(zhǔn)確地判斷患者功能障礙的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度以及預(yù)后的過(guò)程。 功能障礙：種類（視力殘疾、聽(tīng)力語(yǔ)言殘疾、智力殘疾、肢體殘疾、精神病殘疾 ） 智力殘疾分級(jí)表：客觀、準(zhǔn)確 客觀的指標(biāo)（關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的角度）二、康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容。單項(xiàng)評(píng)定：如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能、心理或語(yǔ)言功能等個(gè)體評(píng)定：主要是指?jìng)€(gè)體日常生活能力。如ADL中的Barthel指數(shù)、PULSES量表。全面評(píng)定：包括個(gè)體的和社會(huì)功能狀態(tài)評(píng)定。如FIM（功能獨(dú)立性）評(píng)定。多數(shù)評(píng)定是單項(xiàng)，其次是個(gè)體評(píng)定。肌張力評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定肌力測(cè)定上下肢功能評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 ADL, 功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）言語(yǔ)功能評(píng)定心理測(cè)驗(yàn)疼痛評(píng)定平衡功能評(píng)定電診斷三、康復(fù)評(píng)定的目的――效益分析。 如ADL的Barthel指數(shù)低于20者治療意義不大→多死亡。高于80者也不一定需要治療→多能自愈。40－60者治療意義最大，積極進(jìn)行。四、康復(fù)評(píng)定的重要性1．康復(fù)評(píng)定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分2．康復(fù)醫(yī)療始于評(píng)定，止于評(píng)定3．康復(fù)評(píng)定決定康復(fù)治療4．沒(méi)有康復(fù)評(píng)定就沒(méi)有康復(fù)醫(yī)學(xué)五、康復(fù)評(píng)定方法的基本要求 設(shè)定任何評(píng)定方案，必須要考慮下述要求：：評(píng)定必需有明確的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)語(yǔ)有明確的定義，評(píng)定結(jié)果可靠。包括組內(nèi)，組間的可信度。對(duì)同一對(duì)象，同一評(píng)定者，同上周或同一個(gè)月內(nèi)連續(xù)評(píng)定多次。雖結(jié)果不能相同但相關(guān)系數(shù)＞，定量資料有90％的重復(fù)性。多人評(píng)定時(shí)，相關(guān)系數(shù)＞。：評(píng)定記分應(yīng)能有效地區(qū)分功能有無(wú)障礙及輕重。：評(píng)定方法要能充分反映病情的進(jìn)步，鼓舞病人的信心，使康復(fù)計(jì)劃取得病人和家屬的支持。 ：原則上每個(gè)人康復(fù)中心都可以設(shè)立自己的功能評(píng)定項(xiàng)目和量表。但為了能與其它單位比較，需要統(tǒng)一量表。但任何量表均需經(jīng)過(guò)信度、效度、靈敏度的檢驗(yàn)后方能推廣。六、康復(fù)評(píng)定的實(shí)施，適當(dāng)選擇評(píng)定方案。詢問(wèn)、觀察、填表、測(cè)難。信訪、電話訪問(wèn)、復(fù)診、建立檔案。：初期評(píng)定、中期評(píng)定、末期評(píng)定初期評(píng)定（初次評(píng)定）： 在制訂康復(fù)計(jì)劃和開(kāi)始康復(fù)治療前進(jìn)行的第一次評(píng)定。目的是了解功能狀況及障礙程度、致殘?jiān)颉⒖祻?fù)潛力，并估計(jì)康復(fù)的預(yù)后，以此作為擬定康復(fù)目標(biāo)和制訂康復(fù)計(jì)劃的依據(jù)。 中期評(píng)定： 在康復(fù)療程中進(jìn)行。目的是了解經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的康復(fù)治療后功能改變情況，并分析其原因，以此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。 末期評(píng)定（結(jié)局評(píng)定）： 康復(fù)治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行。評(píng)定總的功能狀態(tài)，從而評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果，提出今后重返家庭、社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)處理的建議。 例：桑蘭臨床診斷：頸57開(kāi)放性、粉碎性骨折，75%錯(cuò)位，頸57脊髓完全性損傷康復(fù)評(píng)定：頸57脊髓受損導(dǎo)致截癱，四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能?chē)?yán)重障礙， 0級(jí)肌力，一級(jí)肢體殘疾，需要終生康復(fù)，四肢功能不可能完全恢復(fù)，只能是一定程度的改善桑蘭康復(fù)過(guò)程第二節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定一、肌張力評(píng)定(muscle tone)是指肌肉靜息狀態(tài)下的緊張度。檢查時(shí)以觸摸肌肉的硬度來(lái)判斷肌張力。肌張力增高可分為以下兩種 （1）痙攣（spasm)在被動(dòng)屈伸其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，又稱為折刀現(xiàn)象，為錐體束損害現(xiàn)象。（2）強(qiáng)直（rigidity)屈伸肢體時(shí)紿終阻力增加，又稱鉛管樣強(qiáng)直，為錐體外損害現(xiàn)象。修訂Ashworth痙攣評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)二、肌力評(píng)定 肌力評(píng)定是指檢測(cè)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)相關(guān)肌肉或肌群的收縮力，它是肌肉功能評(píng)定的重要內(nèi)容，常與電診斷、肌電圖和日常生活活動(dòng)能力評(píng)定并用，診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙的原因、程度并作為選擇康復(fù)治療方法和評(píng)價(jià)訓(xùn)練效果的基礎(chǔ)。 這一方法由KWLovett提出，以其簡(jiǎn)易有效，早就被廣泛應(yīng)用。 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)lovertt的6級(jí)分法。0－5級(jí)注意事項(xiàng) 姿勢(shì)、肢位要固定； 防止假象動(dòng)作5級(jí)不易區(qū)分時(shí)的健側(cè)對(duì)比；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損后，當(dāng)出現(xiàn)肌肉痙攣時(shí)不宜采用。 在肌力較強(qiáng)（超過(guò)3級(jí)）時(shí)，可進(jìn)一步較細(xì)致的定量評(píng)定。有握力計(jì)，拉力計(jì)等→等長(zhǎng)肌力測(cè)定。砂袋，啞鈴→等張肌力測(cè)定。等速肌力測(cè)定儀 三、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定 （range of motion. ROM）是指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)時(shí)所通過(guò)的運(yùn)動(dòng)?。ɑ蜣D(zhuǎn)動(dòng)的角度）,它是評(píng)定運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的重要手段。關(guān)節(jié)活動(dòng)有主動(dòng)與被動(dòng)之分。故ROM有主動(dòng)與被動(dòng)之分。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍異常的原因：粘連、疼痛、積液等。 主要目的：確定是否有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，發(fā)現(xiàn)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因,受限的程度。確定合適的治療目標(biāo)及治療方式，判斷可能康復(fù)的程度,評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果。（1）測(cè)量工具 通用量角器（測(cè)角計(jì)）、指關(guān)節(jié)量角器、其它。尺，帶子，可展性金屬線。 （2）測(cè)量方式 180176。方式 解剖位就是開(kāi)始0位。這一方式臨床常用。 360176。在人體額狀面與矢狀面上發(fā)生的運(yùn)動(dòng)。 （1）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與年齡、性別、職業(yè)等因素有關(guān)，各正常值只是平均的近似值、與健康相應(yīng)關(guān)節(jié)比較存在差異時(shí)應(yīng)考慮為異常。但充分有3－5176。的誤差。（2）關(guān)節(jié)要充分暴露，固定好骨性標(biāo)志點(diǎn)及測(cè)角的軸心。（3）先記錄主動(dòng)活動(dòng)范圍，后查被動(dòng)活動(dòng)范圍。（4）避免在按摩運(yùn)動(dòng)及其它康復(fù)治療后立即進(jìn)行檢查。（5）記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。必須寫(xiě)明起、止度數(shù)，不可只記錄活動(dòng)度數(shù)，因活動(dòng)度數(shù)常不能說(shuō)明關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。四、上下肢功能評(píng)定（1）上肢尤其是手的功能是相當(dāng)精細(xì)和復(fù)雜的。手的運(yùn)動(dòng)靈活性、穩(wěn)定性、整體功能、感覺(jué)功能等采用Carroll的上肢功能試驗(yàn)。（Upper extremities functional test,UEFT) 由美國(guó)巴爾的摩大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)部Carroll D 研究提出，共有33項(xiàng) ，分為ⅠⅦ 七類，ⅠⅣ類主要檢查抓握，ⅤⅦ 檢查協(xié)調(diào)