【正文】 1 / 23有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證申請(qǐng)書認(rèn)證委托人名稱認(rèn)證委托人地址網(wǎng)址 組織機(jī)構(gòu)代碼證組織注冊(cè)資本（萬元）組織機(jī)構(gòu)類型法 定 代 表 人 郵 編姓名 職 務(wù)認(rèn) 證 聯(lián) 絡(luò) 人手 機(jī) 固定電話 傳 真企 業(yè) 情 況 企業(yè)總?cè)藬?shù) 有機(jī)管理覆蓋人數(shù)申請(qǐng)認(rèn)證類別 □有機(jī)產(chǎn)品 □有機(jī)轉(zhuǎn)換期產(chǎn)品申請(qǐng)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)□ 有機(jī)產(chǎn)品 第部分：生產(chǎn)□ 有機(jī)產(chǎn)品 第部分：加工□ 有機(jī)產(chǎn)品 第部分：標(biāo)識(shí)與銷售□ 有機(jī)產(chǎn)品 第部分：管理體系申 請(qǐng) 類 型 □ 初次申請(qǐng) □再認(rèn)證 □ 擴(kuò)大 申 請(qǐng) 范 圍 □植物生產(chǎn) □野生植物采集 □食用菌栽培 □畜禽養(yǎng)殖 □水產(chǎn)養(yǎng)殖 □加工產(chǎn)品 作息時(shí)間 上午 下午 是否輪班工作 □否 □是 輪班制數(shù) 是否需要預(yù)審：□是 □否 時(shí)間安排： 何時(shí)實(shí)施有機(jī)產(chǎn)品生產(chǎn)、加工： 年 月 日能否安排在周六、周日進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查：□是 □否 申請(qǐng)和獲得其它認(rèn)證的情況（□否 □是 如果是請(qǐng)描述）：證書類型 頒證機(jī)構(gòu) 證書編號(hào) 頒證日期 證書有效期是否被其他認(rèn)證機(jī)構(gòu)拒絕認(rèn)證：□是 □否 認(rèn)證機(jī)構(gòu)名稱： 如有此情況，請(qǐng)說明原因，并提交相關(guān)材料。2 / 23是否存在生產(chǎn)和（或）加工分包（□否 □是 如是請(qǐng)描述）：?jiǎn)挝幻Q 地址 電話 傳真 聯(lián)系人 分包過程產(chǎn)品預(yù)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)間： 年 月 日 至 年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)檢查所用語言：? 中文 ? 英文 其它： 方圓標(biāo)志認(rèn)證集團(tuán)有限公司： 本單位已獲取你公司的公開文件，充分了解相關(guān)認(rèn)證認(rèn)可的法律法規(guī)及你機(jī)構(gòu)的認(rèn)證要求，自愿向你機(jī)構(gòu)提出認(rèn)證申請(qǐng)。作為認(rèn)證委托人，在此鄭重聲明：、保證現(xiàn)場(chǎng)檢查期間與日常實(shí)際運(yùn)行一致；、開放所有必要的相關(guān)文件（含財(cái)務(wù)記錄）以備檢查；、承諾守法誠(chéng)信，接受認(rèn)證機(jī)構(gòu)、認(rèn)證監(jiān)管等行政執(zhí)法部門的監(jiān)督和檢查；、保證提供材料真實(shí)，執(zhí)行有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及銷售證管理。法定代表人:(簽字) 年 月 日（公 章）3 / 23生產(chǎn)基地認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品信息生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)地址生產(chǎn)基地名稱生產(chǎn)基地地址負(fù)責(zé)人 電話手機(jī) 傳真聯(lián)系方式 聯(lián)系人 電話手機(jī) 傳真序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品描述品種基地面積（公頃 ）產(chǎn)品面積（公頃）數(shù) 量（尾頭只）預(yù)計(jì)產(chǎn)量（噸）預(yù)計(jì)產(chǎn)值（總產(chǎn)量 市場(chǎng)價(jià)格）(萬元)備注：.產(chǎn)品名稱應(yīng)在國(guó)家認(rèn)監(jiān)委頒布的《有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證目錄》里邊，按照目錄對(duì)應(yīng)“產(chǎn)品范圍”相關(guān)名稱填寫；.基地面積為實(shí)施有機(jī)生產(chǎn)整個(gè)基地面積，產(chǎn)品面積為實(shí)施有機(jī)生產(chǎn)相應(yīng)產(chǎn)品的面積。加工基地認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品信息加工企業(yè)名稱加工廠地址加工廠名稱加工廠地址負(fù)責(zé)人 電話手機(jī) 傳真聯(lián)系方式 聯(lián)系人 電話手機(jī) 傳真序號(hào) 產(chǎn)品名稱 產(chǎn)品描述 加工廠面積 （ ） 預(yù)計(jì)加工量（噸） 預(yù)計(jì)產(chǎn)值（總產(chǎn)量市場(chǎng)價(jià)格）(萬元)《有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證目錄》 ，按照目錄對(duì)應(yīng)“產(chǎn)品范圍”相關(guān)名稱填寫；.加工廠面積為實(shí)施有機(jī)加工廠區(qū)建筑面積。附件植物生產(chǎn)調(diào)查表.生產(chǎn)單元基本情況）申請(qǐng)認(rèn)證生產(chǎn)單元有機(jī)認(rèn)證產(chǎn)品（生產(chǎn)計(jì)劃）產(chǎn)品名稱 地塊編號(hào) 種植面積（公頃） 播種定植時(shí) 間 收獲期限 茬年 預(yù)計(jì)產(chǎn)量 （噸）備注：此表必須覆蓋全部申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品，對(duì)同一作物存在一年多茬的，請(qǐng)列出每茬種植的詳細(xì)信4 / 23息。）申請(qǐng)認(rèn)證生產(chǎn)單元有機(jī)生產(chǎn)但非申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品 ?不適用產(chǎn)品名稱 地塊編號(hào) 種植面積（公頃） 播種定植時(shí) 間 收獲期限 茬年 預(yù)計(jì)產(chǎn)量 （噸））申請(qǐng)認(rèn)證生產(chǎn)單元內(nèi)非有機(jī)生產(chǎn)產(chǎn)品 ?不適用產(chǎn)品名稱 地塊編號(hào) 種植面積（公頃） 播種定植時(shí) 間 收獲期限 茬年 預(yù)計(jì)產(chǎn)量 （噸）．生產(chǎn)過程管理及投入品使用情況）本年度土地及種子、種苗管理情況（）種子、種苗基本情況種子種苗來源 有機(jī)常規(guī)地塊編號(hào) 產(chǎn)品名稱 自留 外購(gòu) 有機(jī) 常規(guī) 使用量(（棵） 公頃)（）若為常規(guī)種子，是否制定和實(shí)施了獲得有機(jī)種子和植物繁殖材料的計(jì)劃 ?是 ?否，若是請(qǐng)附上。（）種子、種苗是否進(jìn)行處理?是 ?否，若是，請(qǐng)描述處理種子名稱，處理過程，處理使用藥物：）過去三年土地及種子、種苗管理情況 ?不適用（）種子、種苗基本情況種子種苗來源 有機(jī)常規(guī)年度地塊編號(hào)產(chǎn)品名稱 自留 外購(gòu) 有機(jī) 常規(guī)使用量(（棵）公頃)（）若為常規(guī)種子，是否制定和實(shí)施了獲得有機(jī)種子和植物繁殖材料的計(jì)劃 ?是 ?否，若是請(qǐng)附上。（）種子、種苗是否進(jìn)行處理?是 ?否，若是，請(qǐng)描述處理種子名稱，處理過程，處理使用藥物：）本年度土地培肥管理情況5 / 23（）生產(chǎn)單元采取維持和提高土壤肥力措施（耕作或栽培方式） ，請(qǐng)描述（）生產(chǎn)單元中肥料使用情況：?不適用培肥管理情況地塊編號(hào)產(chǎn)品名稱 肥料類型 肥料來源（外購(gòu) 自制） 原料組成 施用或計(jì)劃使用量 （噸公頃） 施用或計(jì)劃 時(shí)間）過去三年土地培肥管理情況（初次申請(qǐng)適用）（）生產(chǎn)單元采取維持和提高土壤肥力措施（從耕作或栽培方式等采取措施） ，請(qǐng)描述：（）生產(chǎn)單元中肥料使用情況：?不適用培肥管理情況年度 地塊編號(hào) 產(chǎn)品名稱 肥料類型肥料來源（外購(gòu)自制）原料組成施用量（噸公頃） 施用時(shí)間）本年度病蟲草害防治情況（）防治措施（包括物理、生物等非藥物措施） ，請(qǐng)描述：（）藥物防治情況： ?不適用病蟲害草管理情況地塊編號(hào)產(chǎn)品名稱 病蟲草害 名稱 使用物質(zhì) 名稱 有效成份 使用量 施用或計(jì) 劃時(shí)間）過去三年病蟲草害防治情況（初次申請(qǐng)適用）（）防治措施（包括物理、生物等非藥物措施） ，請(qǐng)描述：、（）藥物防治情況： ?不適用病蟲草害管理情況年度 地塊編號(hào) 產(chǎn)品名稱 病蟲草害名稱使用物質(zhì)名稱 有效成份 使用量施用時(shí)間）過去三年收獲管理情況（初次申請(qǐng)適用）年度 地塊編號(hào) 產(chǎn)品名稱 種植面積（公頃） 收獲時(shí)間 產(chǎn)量（噸））用水來源□ 雨水 □ 河水 □ 地下水 □ 市政供水 □ 其它水源 、其他作物栽培1） 設(shè)施栽培6 / 23（）設(shè)施栽培生產(chǎn)方式： ? 土壤栽培 ? 基質(zhì)栽培（包括客土栽培） ?其他栽培方式（請(qǐng)說明）： （）是否使用禁用物質(zhì)處理設(shè)施農(nóng)業(yè)的建筑材料和栽培容器？ ?是 ?　否（3） 使用基質(zhì)栽培，?是 ? 否，若有，請(qǐng)說明基質(zhì)成分： （4） 基質(zhì)中使用何種土壤培肥和改良物質(zhì)： （5） 使用的基質(zhì)、栽培容器是否使用禁用物質(zhì)處理？ ?是 ?否（6） 使用動(dòng)物糞肥作為肥源，?是? 否，若有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明無害化處理過程： 是否使用標(biāo)準(zhǔn)列出的允許使用的土壤培肥和改良物質(zhì)作為輔助肥源？ ?是 ?否（7） 使用輔助肥源 ?是? 否，若有