【正文】 遼寧省醫(yī)院管理評價指南（三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價方案）（試行）遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二○○五年七月參加制定的醫(yī)療機構名單中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。遼寧省醫(yī)院管理評價指南（試行）（三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價方案）目錄（總分：1000分）一、醫(yī)院管理（200分）………………………………………………………5頁（一） 依法執(zhí)業(yè) （25分）（二） 組織機構和管理（20分）（三） 人力資源管理（40分）（四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（20分）（五） 應急管理（10分）（六） 教育與科研管理（20分）（七） 信息系統(tǒng)（20分）（八） 財務管理（25分）（九） 建設、設備和后勤保障管理（20分）二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（540分）……………………………………16頁（一） 建立健全院、科二級質量管理組織（25分）（二） 實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（30分）（三） 醫(yī)療技術管理（30分）（四） 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進（355分）（五） 護理質量管理與持續(xù)改進（100分）三、醫(yī)療安全（90分）………………………………………………………43頁（一） 醫(yī)療服務安全（50分）（二） 建筑、設備、設施安全（20分）（三） 危險物品及要害部門安全（20分）四、醫(yī)院服務（100分） ……………………………………………………46頁（一） 維護患者合法權益（20分）（二） 服務行為和醫(yī)德醫(yī)風（30分）（三） 服務環(huán)境及服務流程（20分）（四） 嚴格價格管理，杜絕不合理收費（30分）五、醫(yī)院績效（90） …………………………………………………………52頁（一） 社會效益（30分）（二） 工作效率（40分）（三） 經濟運行狀態(tài)（20分）附：遼寧省三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價否決指標…………………54頁 57 / 57一、醫(yī)院管理（200分）項目內容要求考核要點分檢查方法（一）依 法執(zhí) 業(yè) （25）（二）組織機構和管理（20）（三）人力資源管理（40）（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理（20）（五）應急管 理（10）（六）教育與科研管理（20）（七）信息系 統(tǒng)（20）（八）財務管理（25）（九）建設、設備和后勤保障管理（20）嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。各項規(guī)章制度和崗位責任制健全。加強各科室服務能力建設,提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。１、醫(yī)院管理組織機構設置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。２、醫(yī)院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。３、院級領導接受設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。４、建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。５、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意。各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。聘用的三級醫(yī)師結構合理。護理人員的數(shù)量與梯隊結構合理，滿足保證護理質量的需要。醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結構合理。加強重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。實行崗位職務聘任制。有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。建立健全醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。能夠及時、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。有承擔中、高等醫(yī)學院校教學任務的能力。醫(yī)院應對職工實施繼續(xù)教育。醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效的信息。信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實現(xiàn)信息共享。信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。建立醫(yī)院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。建筑布局應當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。加強大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。職工對醫(yī)療器械和設備的維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。醫(yī)院應對全員進行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)知識培訓；應嚴格執(zhí)行相關法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)院應健全各項規(guī)章制度，完善崗位責任制，并有監(jiān)督考評辦法及整改措施。 醫(yī)院應制定加強科室服務能力建設計劃及措施方案；科室服務能力比首次評審有提高。醫(yī)院診療科目應經過衛(wèi)生行政部門核準；嚴禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構人員或其他機構；嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。專業(yè)技術人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內外會診符合相關規(guī)定。醫(yī)護人員應掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應建立《XX科常見疾病診療護理規(guī)范》。 應健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設置組織機構，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計劃和管理制度完善，實施方案及考評方法合理規(guī)范；醫(yī)務科、門診部、護理部等醫(yī)療質量管理部門責權明確。醫(yī)院實行院長負責制, 醫(yī)院領導班子成員職責明確、各司其責；院級領導應以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關系，院長目標責任制明確，以醫(yī)療質量與病人安全的持續(xù)改進為主。院級領導應接受相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及最新管理理論知識培訓，了解和掌握相關內容。 應健全兩級管理責任制，有考核和獎懲落實記錄；醫(yī)院與科室應簽定責任狀，實現(xiàn)全方位責任管理。醫(yī)院有科學、持續(xù)改進的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計劃，并組織實施。院級領導及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務，保證醫(yī)療質量；財務、后勤等部門能積極為臨床工作服務；滿意率＞90%。醫(yī)院能按照國家有關規(guī)定和醫(yī)院實際需要合理配備相關人員。衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)≥80%，床位:衛(wèi)技人員≥1:，全院護理人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護理人員之比為1:2，病房護士與床位比≥: 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務科（含投訴辦）， 醫(yī)務科長要求臨床副高以上職稱。 醫(yī)院應組織或派出各管理部門負責人參加相關知識培訓，了解并掌握相關管理領域的進展。建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度和繼續(xù)教育制度，并有切實可行的實施方案，醫(yī)院設有專項資金保證。三級醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級醫(yī)師崗位制度。護理梯隊結構合理；根據病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉率設置護理人員崗位；護理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實際發(fā)展需求，建議探討實行彈性工作制。 衛(wèi)生專業(yè)技術人員的學歷水平和專業(yè)與相應的技術職務相匹配，醫(yī)生本科以上學歷應為90%以上；醫(yī)技和護理人員大專以上學歷應為50%以上。根據醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點?？平ㄔO規(guī)劃，有資金保障；重點專科人才結構合理，有長期的發(fā)展規(guī)劃；重點?？铺厣怀?、效益明顯。重點學科帶頭人的醫(yī)療水平在本學科領域內具有一定影響，并有較強的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動本學科整體專業(yè)技術水平的提高，促進學科發(fā)展。有健全的崗位職務聘任制度并全面實行，有完善的考核機制和考評方法。 建立專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價制度；醫(yī)療服務質量管理部門參與相關人員評價、聘用等管理工作，有切實可行的實施程序。有健全的醫(yī)療質量管理、藥事管理、院內感染控制、病案管理及輸血管理委員會等管理組織，并有相應的職責及落實措施；各委員會工作有計劃，活動有記錄，委員會成員具有專業(yè)代表性和一定的權威性。設立質控機構并配備專職人員；有質量控制方案；定期對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門進行質量檢查和評價；有質量教育培訓計劃和實施記錄。醫(yī)院有完善的醫(yī)療風險預警機制；醫(yī)務和護理管理等部門對管理信息能及時收集、分析處理與報告；醫(yī)院對緊急、意外情況具有組織處理的能力。處理醫(yī)療糾紛機構明確、配備專職人員負責處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時處理并化解矛盾，定期反饋結果，及時整改。建立完善的應急組織體系，設立應急領導小組和應急處理機動隊；制定切實可行的應急預案；定期組織培訓、模擬演練。負責處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負責；人員配備合理，物質保障齊全。有各種院內突發(fā)事件處理預案，程序合理，責任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結及時。醫(yī)院有完善的教學管理制度和組織體系； 教學設備齊全、設施完善；師資資質力量雄厚。職工繼續(xù)教育制度明確、有計劃及實施方案；承擔住院醫(yī)師培訓；規(guī)范進修醫(yī)師管理。醫(yī)院應健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔市、省及國家科研課題。醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實現(xiàn)計算機信息管理，如醫(yī)務、財務、住院床位、設備等；有計算機管理機構及專職工程師。建有LIS系統(tǒng)，檢驗報告、影像報告數(shù)字化；有設備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清楚，可以查詢。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息