【正文】 曲靖市第一人民醫(yī)院輸血科質(zhì)量手冊目 錄第一部分 輸血相關(guān)法律法規(guī)一、 中華人民共和國《獻(xiàn)血法》1998二、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》1999三、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000四、《山東省輸血科基本標(biāo)準(zhǔn)》2006第二部分 醫(yī)院輸血管理委員會職責(zé)一、 醫(yī)院輸血管理委員會成員??二、 醫(yī)院輸血管理委員會職責(zé)??第三部分 輸血科功能與任務(wù)第四部分 輸血科管理文件第一章 輸血科管理制度3. 實驗記錄及核對制度4. 血液保存、發(fā)放、臨床輸血和血液報廢制度5. 輸血反應(yīng)、輸血感染登記記錄制度6. 試劑的認(rèn)購、入庫和領(lǐng)用制度7. 輸血科醫(yī)院感染管理制度8. 儀器設(shè)備認(rèn)購、驗收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報廢制度9. 計量管理制度10. 輸血前檢查制度11. 疑難血型病例討論制度12. 輸血不良反應(yīng)登記及回報制度13. 科務(wù)會議制度14. 臨床輸血會診制度15. 值班與交接班制度16. 標(biāo)本管理制度17. 輸血審批與考核制度18. 臨床輸血應(yīng)急措施19. 臨床用血申請、審批制度20. 積極推行成份輸血措施21. 臨床用血核查、登記制度22. 臨床輸血管理制度23. 臨床輸血管理實施細(xì)則24. 急診輸血管理制度25. 輸血前告知制度26. 信息反饋制度27. 消毒管理制度28. 控制輸血感染方案29. 臨床用血計劃制度30. 成份輸血考核辦法第二章 輸血科工作職責(zé)第三章 輸血科操作規(guī)程第四章 輸血科質(zhì)量控制附表第二部分 醫(yī)院輸血管理委員會職責(zé)1. 醫(yī)院輸血管理委員會成員??主任委員??張小的副主任委員??丁紹平 陳衛(wèi)文 包麗芬2. 醫(yī)院輸血管理委員會職責(zé)?? 按照衛(wèi)生行政部門要求??宣傳貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》??衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》文件精神??推動、促進(jìn)、完善醫(yī)院臨床輸血的發(fā)展和管理。 制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計劃??采取多中形式??進(jìn)行院內(nèi)輸血知識繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育??不斷提高醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員輸血知識和管理水平??每年進(jìn)行12 次全院醫(yī)護(hù)人員輸血知識講座和專業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)。 監(jiān)督指導(dǎo)臨床科學(xué)、安全、合理用血??確保輸血安全。 積極推廣成分輸血??推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新方法??成分輸血要達(dá)到省級要求95%以上。 積極參與臨床搶救大失血病人及器官移植患者大劑量輸血的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。 承擔(dān)醫(yī)院輸血反應(yīng)及差錯事故的討論鑒定??并提出處理意見。 制定工作計劃??每半年召開一次輸血質(zhì)量管理委員會會議??年底匯報本年度工作執(zhí)行情況??結(jié)合醫(yī)院實際情況制定獎罰制度??將檢查執(zhí)行情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。成績好的給予適當(dāng)獎勵。成分輸血達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者??科室不能參加年終評獎??科主任及護(hù)士長不能評為先進(jìn)個人。 協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作中的重大問題。第三部分 輸血科功能與任務(wù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定。2. 在院長和醫(yī)院輸血管理委員會??領(lǐng)導(dǎo)小組??的指導(dǎo)、監(jiān)督下??負(fù)責(zé)對臨床用血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施。3. 根據(jù)醫(yī)療需要??定期向轄區(qū)供血單位申報用血計劃。4. 儲備必要的血液??保證臨床醫(yī)療正常用血??儲存量一般不少于3 天急救用血量。5. 為臨床輸血開展血型鑒定、交叉配血、抗體篩查及輸血相關(guān)的實驗診斷。6. 配合臨床開展輸血及血液治療??指導(dǎo)臨床合理用血??推廣成分輸血??自身輸血和輸血新技術(shù)、宣傳現(xiàn)代輸血專業(yè)知識和進(jìn)行臨床輸血技術(shù)指導(dǎo)。7. 對輸血工作進(jìn)行全面質(zhì)量管理。8. 配合醫(yī)院所在地供血單位做好用血管理工作。9. 接受上級衛(wèi)生行政部門和上級輸血機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。第四部分 輸血科管理文件第一章 輸血科管理制度1. 輸血科工作制度 輸血科全體工作人員在科主任的帶領(lǐng)下堅持24 小時值班制。 各班人員堅守工作崗位??以高度認(rèn)真??細(xì)心??負(fù)責(zé)的態(tài)度做好收、發(fā)血工作。 常規(guī)用血與急癥用血分開處理??無特殊情況20 分鐘內(nèi)將血液發(fā)出。 要保質(zhì)保量地完成醫(yī)院臨床急救用血或治療性供血任務(wù)。 以醫(yī)院醫(yī)德規(guī)范為準(zhǔn)則??嚴(yán)格遵守醫(yī)院勞動紀(jì)律??不遲到早退??不隨意離開工作崗位。有事嚴(yán)格履行請假制度。 常規(guī)用血每天上午按規(guī)定時間由護(hù)士連同受血者血樣4~5 毫升送交輸血科。交接時嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度??無誤時雙方簽字后待檢。 冰箱內(nèi)儲存至少3 天的常規(guī)用血量??根據(jù)用血情況及時調(diào)整庫存??發(fā)現(xiàn)異常者要及時報告??妥善處理??同時做好記錄。 嚴(yán)格血庫專用儲血冰箱管理制度??每日4 次檢查冰箱血液儲存量和冰箱溫度并記錄。冰箱內(nèi)不得存放非血液物品。 工作室保持清潔安靜??上班衣帽整齊佩帶胸牌。 血液發(fā)出后無質(zhì)量問題原則不得退回。2. 人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度 在科主任的帶領(lǐng)下??有計劃的開展科研教學(xué)工作。 科室每年至少要有獨立或合作課題1 項??主管技師以上職稱至少撰寫論文1 篇。 積極鼓勵科室人員參與課題的開題、實驗、總結(jié)工作。 每年每人有重點的進(jìn)行學(xué)習(xí)??參與全省的輸血培訓(xùn)??提高專業(yè)技術(shù)水平。 嚴(yán)格按照教學(xué)大綱要求??對實習(xí)??進(jìn)修人員作好帶教工作。 爭取每年有人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修??返回寫出學(xué)習(xí)體會向科室匯報??開展新業(yè)務(wù)。 嚴(yán)格遵守醫(yī)院勞動記律??不遲到早退??不隨意離開工作崗位。 每半年對工作量??成分輸血比例情況進(jìn)行考核總結(jié)。 對工作缺陷、失誤、差錯者除進(jìn)行批評教育外??給予必要的行政處罰。 將文明用語、禮貌待人??服務(wù)態(tài)度納入考核的內(nèi)容。 每年科室人員進(jìn)行年終考核并記入個人檔案。3. 實驗記錄及核對制度 實驗室內(nèi)保持清潔、整齊有序。 輸血科所有實驗標(biāo)本必須有標(biāo)簽標(biāo)示??實驗結(jié)果要登記存??按時發(fā)送報告。 試劑配置計量要準(zhǔn)確、清亮??不容許有沉淀的試劑??不得出現(xiàn)沉淀物。 嚴(yán)格執(zhí)行各項實驗操作規(guī)程。 血型鑒定和交叉配血實驗??兩人工作時要一人配血??他人復(fù)核??一人工作時要重做一次。 發(fā)血時??要與取血人共同核對患者科別、病房、床號、姓名、性別、住院號血型交叉配血實驗結(jié)果、血液編號、采血日期、血液外觀質(zhì)量等。 配血前、后??認(rèn)真核對血樣與配血申請單信息??應(yīng)準(zhǔn)確無誤。 收血樣時認(rèn)真核對并檢查血樣有無脂血、溶血、等質(zhì)量問題。4. 血液保存、發(fā)放、臨床輸血和血液報廢制度 血液保存制度?? 貯血冰箱室內(nèi)環(huán)境必須控制在2226℃。 貯存的血液制品必須按A、B、O、AB 血型與品種、規(guī)格、日期分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)??并有明顯的標(biāo)識。 保存血液制品貯血專用冰箱必須具有溫度報警裝置。 4℃貯血專用冰箱應(yīng)每周擦拭后消毒1 次??低溫貯血專用冰箱每月化霜1 次。貯血專用冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次并記錄。消毒、空氣培養(yǎng)記錄結(jié)果保存2 年備查。 工作人員每6 小時準(zhǔn)確地記錄貯血冰箱溫度。 血液制品提取與發(fā)放 專職人員攜帶血液制品保溫器材與取血單取血??提取儲存式自身輸血的血液時??須再攜帶病歷記錄??以便雙方人員確認(rèn)。 取血者與發(fā)血者雙方必須共同查對病人相關(guān)信息??準(zhǔn)確無誤雙方共同全名簽字后方可取發(fā)。 血液制品發(fā)出后一律不得退回。 血液制品發(fā)出后??病人和供血者的血樣保存于2??6176。C 冰箱??至少7 天。 臨床輸血制度?? 融化后未能及時輸注的新鮮冰凍血漿、冷沉淀應(yīng)立即輸注。不宜在室溫與4℃貯血專用冰箱保存??更不宜再冷凍。 血液制品從輸血科貯血專用冰箱取出后應(yīng)在30 分鐘以內(nèi)輸注??遇特殊情況時??如患者發(fā)熱等??暫時不能輸注時??可送輸血科暫時保存。 輸血開始前??由兩名注冊護(hù)士核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容??檢查血袋有無破損滲漏??血液制品顏色是否正常??準(zhǔn)確無誤方可輸血。 輸注血液制品應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無輸血反應(yīng)。 輸注前將血袋內(nèi)的血液成分輕輕混勻??血液制品內(nèi)不得加入任何藥物。 連續(xù)輸注不同供血者的血液制品時??前一袋血輸盡后??用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器??再接下一袋血液制品繼續(xù)輸注。 輸血時需記錄輸血開始時間、結(jié)束時間、輸注制品的種類和容量。如懷疑輸血不良反應(yīng)與相關(guān)性疾病需及時處理并詳細(xì)記錄。記錄結(jié)果一式兩份??一份隨病歷保存?zhèn)洳?、一份送輸血科追蹤調(diào)查輸血反應(yīng)原因。 血液制品報廢制度 由相關(guān)人員填寫血液制品報廢申請單??包括??血液制品種類、數(shù)量、血袋編號、采血日期、報廢日期、報廢原因等。 由輸血科主任分析原因、科會討論后??提出申請做好登記并簽字??然后報醫(yī)院醫(yī)務(wù)處審批。 凡由供血機(jī)構(gòu)所致均有供血機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)??由本科室人員造成的報廢要追查個人的責(zé)任。 報廢血液制品應(yīng)按三廢要求消毒處理。5. 輸血反應(yīng)、輸血感染登記記錄制度 凡接到臨床報告患者有輸血反應(yīng)時??輸血科醫(yī)師應(yīng)及時深入臨床科室??妥善處理并報告科領(lǐng)導(dǎo)。 記錄發(fā)生輸血反應(yīng)患者的姓名、血型、住院號、科室、所輸血液制品的名稱、獻(xiàn)血員姓名、血液編碼、輸入量、反應(yīng)癥狀、處理方法、 結(jié)果等。 及時收回因輸血反應(yīng)未輸完的血液??重復(fù)交叉配血和正反定型??必要時進(jìn)行抗體檢測以及其它相關(guān)檢測。 將檢測結(jié)果及時反饋給臨床科室以利臨床醫(yī)師對癥治療。 輸血科醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常深入臨床??了解輸血治療情況??及時發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)??并宣傳教育輸血反應(yīng)防治知識??提高臨床診斷輸血反應(yīng)的能力。 嚴(yán)重的輸血反應(yīng)??在處理的同時應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科。 減慢或停止輸血??用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路?? 及時報告值班醫(yī)師及上級醫(yī)師、輸血科??血庫??值班人員與醫(yī)院相關(guān)部門??及時做相關(guān)試驗檢查、對患者及時治療和搶救??并查找原因??做好記錄6. 試劑的認(rèn)購、入庫和領(lǐng)用制度 輸血科所使用的體外診斷試劑必須有國家認(rèn)可的三證??產(chǎn)品注冊證、銷售許可證或生產(chǎn)許可證??應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。經(jīng)過醫(yī)院招標(biāo)委員會入圍的產(chǎn)品 需要試劑要經(jīng)輸血科人員討論決定??向醫(yī)院物資招標(biāo)辦公室申請??有其統(tǒng)一購入醫(yī)院帳戶?？剖腋鶕?jù)工作量每月向采購中心預(yù)定??由其按時配送到科室。 輸血科人員不得參與產(chǎn)品的定價??不允許與供銷商有經(jīng)濟(jì)上的聯(lián)系??有產(chǎn)品問題及時上報物資采購中心??由其與供銷商解決。 科室與配送中心當(dāng)面清點試劑數(shù)量、外觀、批號、生產(chǎn)日期、失效期。無誤時在送貨單簽字。 輸血科值班人員將試劑數(shù)量、規(guī)格、批號等登記后按要求存放??并隨機(jī)抽取試劑做質(zhì)控??做凝集強(qiáng)度、效價與親和力檢測??結(jié)果登記保存。 每批試劑使用前應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)并記錄。 試劑儲存溫度和庫存量要進(jìn)行監(jiān)控??試劑應(yīng)在有效期內(nèi)使用。7. 輸血科醫(yī)院感染管理制度 布局?? 布局合理??應(yīng)有三區(qū)??即清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。 血液儲存區(qū)、發(fā)放區(qū)和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)?? 血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)?? 辦公室設(shè)在半清潔區(qū)。 感染管理制度?? 進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。 必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。 各清潔區(qū)凈度的要求?? 采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室??并在Ⅱ級環(huán)境中進(jìn)行??并配備相應(yīng)的隔離設(shè)施和凈化裝置。 保持環(huán)境清潔??每日清潔桌面、地面??被血液污染的臺面用健之素??含有效氯2000㎎/L??進(jìn)行消毒處理。 儲血冰箱應(yīng)專門儲存血液及血液成分??定期清潔和消毒??防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)檢測??空氣細(xì)菌總數(shù)在正常范圍??不得檢出致病性微生物和霉菌。 感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存??并設(shè)明顯標(biāo)志。 工作人員上崗前應(yīng)注射已肝疫苗??定期檢查已型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套??脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污物或銳器刺傷后??應(yīng)及時按醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理。 廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集??裝入雙層黃色垃圾袋內(nèi)??送醫(yī)療廢物暫存地統(tǒng)一無害化處理??嚴(yán)格交接登記??資料保存3 年。 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。 正確使用個人防護(hù)用具?？剖冶仨毰鋫渥懔抗┽t(yī)務(wù)人員使用一次性防護(hù)用品。8. 儀器設(shè)備認(rèn)購、驗收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報廢制度?? 輸血科儀器設(shè)備認(rèn)購嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院統(tǒng)一申請上報制度??由醫(yī)院儀器設(shè)備科購入。 新購儀器由設(shè)備科、醫(yī)院儀器維修工程師、廠方代表、輸血科四方人員一起裝機(jī)調(diào)試??合格者??同時簽字并登記入庫。 嚴(yán)格按照儀器設(shè)備說明書操作規(guī)程使用??輸血科設(shè)專人負(fù)責(zé)管理??定時維護(hù)保養(yǎng)??有異常情況請醫(yī)院維修工程師處理??任何人不得私自拆卸或外借。 儀器報廢要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院報廢程序??由輸血科寫報告??報廢原因??醫(yī)院維修中心驗收同意??上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)??由醫(yī)院國有資產(chǎn)辦公室收回。任何人無權(quán)私自處理。 各種冷凍冷藏及其他實驗室關(guān)鍵設(shè)備??應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)??定期效正和維護(hù)。9. 計量管理制度 凡使用的普通離心機(jī)、細(xì)胞洗滌離心機(jī)必須達(dá)到操作規(guī)定要求。 酶標(biāo)儀按頻率使用的高低定期效正??至少2 年一次??。 有效準(zhǔn)的原始數(shù)據(jù)??有正規(guī)的效準(zhǔn)合格報告或標(biāo)簽。 加樣器??移液器??每年至少效正1 次??并記錄。 計算機(jī)數(shù)據(jù)應(yīng)有備份??防止數(shù)據(jù)丟失。10. 輸血前檢查制度輸血前的血清學(xué)檢測結(jié)果可有效的證明輸血與新發(fā)疾病感染是否有因果關(guān)系??為臨床醫(yī)療提供客觀依據(jù)??避免輸血所致醫(yī)療糾紛的發(fā)生??有助于醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)??防止醫(yī)源性感染。凡接受輸血或血液制品的患者??輸血前一律按制度做以下指標(biāo)檢查?? 傳染性指標(biāo)檢測??檢查項目?? 已型肝炎病毒表面抗原??HBsAg???? 丙型肝炎病毒抗體??HCV???? 抗人類免疫缺陷病毒抗體??抗 HIV1/2???? 梅毒感染血清標(biāo)志物??其他實驗呈陽性反應(yīng)時??建議用 TPP