【正文】 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)操作指南電子病歷小組制2008年10月15日目 錄第一章 序言 31 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)概述 32 結(jié)構(gòu)化電子病歷優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn) 3第二章 結(jié)構(gòu)化電子病歷操作說(shuō)明書(shū) 4 4 4 5 6 6 11 11 47 70第一章 序言1 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)概述《結(jié)構(gòu)化電子病歷》系統(tǒng)，使病歷的編輯走上了信息化數(shù)字化的道路。使以往全憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定病歷質(zhì)量以及病歷書(shū)寫(xiě)中用詞不統(tǒng)一、不規(guī)范、等情況得到全面的優(yōu)化。同樣也使病歷的查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)分析不方便甚至無(wú)法查詢等情況得到了極大改善。提高了醫(yī)生的工作效率和工作質(zhì)量；可以幫助醫(yī)生從煩瑣的手工操作中解脫出來(lái)，減少差錯(cuò)，用更多的時(shí)間于病人的治療過(guò)程，使病歷真正達(dá)到了規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化。電子病歷作為醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的重要組成部分。其使用已成為一種趨勢(shì)。電子病歷不僅僅是對(duì)病人綜合醫(yī)療信息電子文件集合，更重要的是其具有許多目前廣泛使用的病歷運(yùn)作和管理方式不可比擬的優(yōu)勢(shì)，在病歷生成、病歷管理、病歷存儲(chǔ)、教學(xué)、科學(xué)研究方面有著極強(qiáng)的生命力。是對(duì)患者醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過(guò)程綜合化的體現(xiàn)。發(fā)展電子病歷系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，它對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)節(jié)管理、國(guó)家醫(yī)療保障、病人信息的異地共享具有重要意義。2 結(jié)構(gòu)化電子病歷優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)n 我們的目標(biāo)是與國(guó)際電子病歷發(fā)展同步。在電子病歷設(shè)計(jì)過(guò)程中，我們更多的參考了國(guó)際電子病歷發(fā)展的趨勢(shì)，同時(shí)我們兼顧了國(guó)內(nèi)對(duì)病歷存檔的需求，重點(diǎn)不僅放在完成病歷方面，更強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)的再利用。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)中的病歷數(shù)據(jù)直接以XML方式進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，對(duì)海量病歷數(shù)據(jù)的檢索和統(tǒng)計(jì)具體實(shí)在的意義。為病歷信息的傳輸、轉(zhuǎn)換、脫機(jī)使用、區(qū)域病歷信息共享，奠定了基礎(chǔ)。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)多層結(jié)構(gòu)化產(chǎn)品，系統(tǒng)由界面資源管理器、知識(shí)庫(kù)資源管理器、打印資源管理器、統(tǒng)計(jì)資源管理器、系統(tǒng)字典參數(shù)設(shè)置構(gòu)成；資源管理器是由以樹(shù)形結(jié)構(gòu)存儲(chǔ)的各種類型模板構(gòu)成；模板又是由各種類型的數(shù)據(jù)單元構(gòu)成；此結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)高效而又不失靈活。用戶可以完全按照自己的需求來(lái)定制臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，最終生成符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的所有業(yè)務(wù)規(guī)則及操作界面可以參照系統(tǒng)內(nèi)在的標(biāo)準(zhǔn)模式，也可以完全由用戶自定義。因而可以滿足各類醫(yī)院的不同需求。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和TrakCare系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)可以相互傳遞和利用，雙向融合信息共享，達(dá)到數(shù)據(jù)只錄入一次，充分提高信息的利用率。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)與TrakCare系統(tǒng)同屬于一個(gè)信息平臺(tái)，所以使醫(yī)生查看患者的檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)、醫(yī)囑、RIS、心電、等結(jié)果更方便，使醫(yī)生對(duì)患者的各種輔助檢查結(jié)果和病歷信息進(jìn)行批量綜合查詢更有效。n 在結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)中，可通過(guò)設(shè)置結(jié)構(gòu)化單元的常規(guī)默認(rèn)值。降低醫(yī)生錄入的工作量。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)提供了臨床知識(shí)庫(kù)的理念。以樹(shù)形結(jié)構(gòu)組織各種模板資源，使用醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷更簡(jiǎn)單、更直觀。通過(guò)對(duì)知識(shí)庫(kù)進(jìn)一步完善，不僅為臨床的應(yīng)用積累了寶貴的財(cái)富。而且也為病歷教學(xué)提高了有力的條件。n 醫(yī)生可以通過(guò)調(diào)用既定的結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化模板書(shū)寫(xiě)病歷，然而兼顧結(jié)構(gòu)化錄入和自由文本錄入優(yōu)勢(shì)。解決醫(yī)學(xué)用語(yǔ)不準(zhǔn)確及將來(lái)不便于查詢，或漏寫(xiě)內(nèi)容等問(wèn)題。有利于提高病歷質(zhì)量。n 醫(yī)生需要的病歷整體瀏覽功能，我們可以在打印預(yù)覽中實(shí)現(xiàn)。第二章 結(jié)構(gòu)化電子病歷操作說(shuō)明書(shū)圖2101鼠標(biāo)滑輪鼠標(biāo)右鍵鼠標(biāo)左鍵鼠標(biāo)箭頭[如圖2101所示]鼠標(biāo)單擊（鼠標(biāo)點(diǎn)擊） ：是指按一下鼠標(biāo)左鍵 。鼠標(biāo)雙擊 ：是指快速連續(xù)按兩下鼠標(biāo)左鍵 。 鼠標(biāo)右鍵 ：是指按一下鼠標(biāo)右鍵 。拖動(dòng) ：是指將鼠標(biāo)箭頭移動(dòng)到某文件上 224。 按住 鼠標(biāo)左鍵 224。 移動(dòng)鼠標(biāo)到目標(biāo)位置 224。 然后松開(kāi)鼠標(biāo)左鍵　。劃選 ：是指在相應(yīng)的起始位置按住　鼠標(biāo)左鍵　向左下對(duì)角線的方向移動(dòng)鼠標(biāo)　224。 移動(dòng)目標(biāo)位置松開(kāi)鼠標(biāo)左鍵　?！∩舷吕ㄗ笥依。菏侵笇⑹髽?biāo)箭頭移動(dòng)到滑動(dòng)條上 224。 按住 鼠標(biāo)左鍵 224。 縱或橫向移動(dòng)鼠標(biāo)到目標(biāo)位置 224。 然后松開(kāi)鼠標(biāo)左鍵　。F11 全屏鍵下頁(yè) 鍵／反斜杠開(kāi)啟小鍵盤(pán)的功能鍵空格鍵退格鍵＼斜杠Ctrl 控制鍵Tab 制表鍵Shift上檔鍵上頁(yè) 鍵上 鍵下 鍵[如圖2203所示] 由于病案首頁(yè)錄入內(nèi)容較多。可通過(guò)按鍵盤(pán)上的 F11全屏鍵 [如圖2102所示] 。全屏顯示操作錄入界面。 可以通過(guò)按Tab鍵 移動(dòng)光標(biāo)位置。中/英文切換 按住 Ctrl 控制鍵，再按一下空格鍵。重復(fù)上述操作即可中/英文切換中/英文標(biāo)點(diǎn)切換 按住 Ctrl 控制鍵，再按一下句點(diǎn)。重復(fù)上述操作即可中/英文標(biāo)點(diǎn)切換全/半角字符切換 按住 Shift上檔鍵，再按一下空格鍵。重復(fù)上述操作即可全/半角字符切換輸入法之間切換 按住 Ctrl 控制鍵，按一下Shift上檔鍵 系統(tǒng)切換一種輸入法輸入用戶名、密碼回車(chē)，待部門(mén)查詢出來(lái)后再回車(chē)，或者直接用鼠標(biāo)左鍵單擊登陸系統(tǒng)。進(jìn)入系統(tǒng)后點(diǎn)擊按鈕，然后選擇需要填寫(xiě)病歷的病人224。 224。左側(cè)菜單進(jìn)入大病歷主界面文本單元單選單元可記錄當(dāng)前操作的日志日期單元字典單元保存當(dāng)前頁(yè)面數(shù)據(jù)打印病歷對(duì)當(dāng)前所在的模板組進(jìn)行切換對(duì)當(dāng)前模板進(jìn)行切換【文本單元】通過(guò)鍵盤(pán)手工錄入信息的單元。例如：工作單元及地址，手工錄入文字。【單選單元】通過(guò)鼠標(biāo)點(diǎn)擊，在下拉菜單中選擇需要的內(nèi)容?！紝?shí)例〗 ：關(guān)系 要選擇 “無(wú)” 。點(diǎn)擊關(guān)系右側(cè)的， 彈出下拉菜單。224。 如果需要的內(nèi)容不在下拉菜單中，則通過(guò)下拉菜單右側(cè)的上下滑動(dòng)條查找，當(dāng)找到 ”無(wú)” 后， 224。 用鼠標(biāo)點(diǎn)選 “無(wú)” 224。 然后 ”無(wú)” 自動(dòng)顯示到界面上?！紗芜x單元注意事宜〗問(wèn)題1 如果在『出院情況』子頁(yè)簽中，誤填寫(xiě)了次要診斷的治療結(jié)果，比如填寫(xiě)了 “治愈” 。但實(shí)現(xiàn)上，此病人并不需要錄入此次要診斷，此時(shí)如何清除次要診斷治療結(jié)果中的內(nèi)容 ？ 解決1 [如圖2204所示] ，將鼠標(biāo)箭頭移動(dòng)到 “治愈” 上 224。 鼠標(biāo)右鍵 224。 彈出【清空數(shù)據(jù)】的菜單 224。 然后鼠標(biāo)點(diǎn)擊 【清空數(shù)據(jù)】即可清除?！咀值鋯卧夸浫肟蚝髠?cè)帶有 圖標(biāo)的單元稱為字典單元。此字典單元提供 拼音字首查詢、漢字朦朧查詢、漢字跳字朦朧查詢 三種檢索功能?！紝?shí)例１〗 ：在界面上的出生地的城市 錄入 “韶關(guān)市曲江縣” 。 在 [如圖2203所示] 界面上出生地的城市中，[如圖2205所示] 可通過(guò)三種方式的任意一種，錄入關(guān)鍵字，按回車(chē)鍵 224。 系統(tǒng)會(huì)彈出查詢窗口 [如圖2206所示] ，如果出現(xiàn)多條記錄或多頁(yè)記錄 [如圖2207所示] ，可以通過(guò) 上下鍵 或 上頁(yè)下頁(yè)鍵 進(jìn)行查找。如果頁(yè)數(shù)較多，建議更換關(guān)鍵字，然后按回車(chē)鍵再次檢索。圖2205圖2206【日期單元】 默認(rèn)灰顯狀態(tài)，提供 界面手動(dòng)錄入、日歷框選擇、兩種錄入方式 ?！计渌⒁馐乱恕絾?wèn)題1 如果界面在保存時(shí)，出現(xiàn)單元背影紅色提示，不能保存如何處理？ 解決1 出現(xiàn)紅色提示，不能保存原因有二。其一可能是漏填了內(nèi)容，請(qǐng)仔細(xì)核對(duì)。其二可能是違反了內(nèi)部邏輯關(guān)系，請(qǐng)根據(jù)提示信息進(jìn)行檢查。問(wèn)題2 字典單元錄入后，在保存時(shí)依然出現(xiàn)紅色提示，不能保存如何處理？ 解決2 字典單元的填寫(xiě)是通過(guò)關(guān)鍵字在數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，不能直接在界面上手工打字錄入。問(wèn)題3 第一次打開(kāi)病案首頁(yè)時(shí)，電腦沒(méi)有響應(yīng)，死機(jī)如何處理？ 解決3 如果鼠標(biāo)可以移動(dòng)，則說(shuō)明電腦沒(méi)有死機(jī)。正常情況下第一次打開(kāi)此界面，由于系統(tǒng)要從服務(wù)器上動(dòng)態(tài)加載文件，顯示界面時(shí)間會(huì)有幾秒延遲。如果延遲時(shí)間較長(zhǎng)，可能是由于醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)環(huán)境或電腦配置的原因，請(qǐng)與系統(tǒng)管理員聯(lián)系。問(wèn)題4 在下出院診斷時(shí)，ICD字典庫(kù)中沒(méi)有需要的疾病診斷名稱，如何填寫(xiě)？ 解決4 n 對(duì)于常見(jiàn)病或疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化的可直通過(guò)關(guān)鍵字接檢索，選擇疾病名稱。例：慢性支氣管肺炎、急性腸炎、心絞痛、頸椎病、酒精性肝硬化、等。n 對(duì)于特異性強(qiáng)的疾病名稱，可以先確定主干詞后，再進(jìn)行補(bǔ)充。例如：左股骨頸骨折 先通過(guò)關(guān)鍵字在字典庫(kù)中選擇“股骨頸骨折”，然后在股骨頸骨折診斷前面加“左”字即可得“左股骨頸骨折”?！局R(shí)庫(kù)單元】知識(shí)庫(kù)模板內(nèi)容知識(shí)庫(kù)在涉及到調(diào)用知識(shí)庫(kù)的時(shí)候,頁(yè)面會(huì)有一個(gè)默認(rèn)的知識(shí)庫(kù)填寫(xiě)模板,用戶可根據(jù)自己的需要用鼠標(biāo)點(diǎn)擊界面右側(cè)的樹(shù)型菜單,然后在需要添加的知識(shí)庫(kù)模板上方點(diǎn)鼠標(biāo)右鍵,在彈出的提示框中選擇需要的操作。癥狀選項(xiàng)的可選項(xiàng)在對(duì)知識(shí)庫(kù)模板進(jìn)行編輯的時(shí)候，凡是用綠色標(biāo)識(shí)出來(lái)的單元都是設(shè)置有選項(xiàng)供用戶選擇使用的（除了少數(shù)范圍太廣沒(méi)法定義的單元）方法：鼠標(biāo)雙擊需要編輯的綠色單元，在彈出的對(duì)話框中選擇需要的選項(xiàng)或者內(nèi)容！電子病歷維護(hù)程序（即：維護(hù)端，下文統(tǒng)稱為維護(hù)端）是電子病歷的重要組成部分。我們通常在TrakCare中看到的與電子病歷相關(guān)的操作界面、知識(shí)庫(kù)、病歷打印的樣式 等，都是使用維護(hù)程序制作完成的。維護(hù)端主要由 界面模板資源管理器、知識(shí)庫(kù)資源管理器、打印模板資源管理器、報(bào)表模板資源管理器、系統(tǒng)字典維護(hù)工具 、電子病歷公式系統(tǒng) 等六部分組成。下面就詳細(xì)介紹各部分的使用方法。[圖101]如上圖所示，在維護(hù)端中，我們可以通過(guò)多種方式（如上圖紅色被選區(qū)域），打開(kāi)右側(cè)的『界面模板資源管理器』 窗口。『界面模板資源管理器』 是用來(lái)制作及維護(hù)在TrakCa