申辦社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性doc(已修改)
2025-07-30 12:18 本頁(yè)面
【正文】 肇慶市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表申辦單位 ?。ㄕ拢┥贽k人(負(fù)責(zé)人) ?。ㄕ拢┚幼〉刂贰 ‰姟 ≡挕 ∴] 編 申請(qǐng)日期 年 月 日肇慶市衛(wèi)生局印制設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)機(jī)關(guān)： 設(shè)置單位（人）：地 址：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別名 稱選 址所有制形式床位（牙椅）服務(wù)對(duì)象診療科目投資總額注冊(cè)資金（資本）其他 可行性研究報(bào)告之一申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)、公司）情況單位名稱電話地址郵編單位性質(zhì)聯(lián)系人法人代表身份證號(hào)單位規(guī)模經(jīng)營(yíng)范圍注冊(cè)資金執(zhí)照或政府批文備注：說明：此表由申請(qǐng)辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫，個(gè)體辦醫(yī)不填；“單位性質(zhì)”填：國(guó)營(yíng)、集體、私營(yíng)、外資、中外合資、個(gè)體其中的一項(xiàng)； “執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或政府批文號(hào)。 （驗(yàn)證后交復(fù)印件） 可行性研究報(bào)告之二醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間醫(yī)師資格級(jí)別類別醫(yī)師資格證書編碼戶口所在地身份證號(hào)居住地址簡(jiǎn)歷：提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）身份證；畢業(yè)證；技術(shù)職稱證；中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。非在職證明（如待業(yè)證、退休證）； 可行性研究報(bào)告之三擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況名稱： 電話：地址： 郵編：所有制形式：（1）國(guó)營(yíng)（2）集體（3）私營(yíng)（4）私人聯(lián)合 ?。?）外資（6）中外合資（7）其他（?。┲鞴軉挝幻Q或申請(qǐng)人姓名：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式： □門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其它診療時(shí)間：病床數(shù)： 牙椅數(shù)：占地面積： 建筑面
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