各類檢查申請(qǐng)單的發(fā)放(已修改)
2025-07-06 03:23 本頁面
【正文】 各類檢查、治療申請(qǐng)和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求一、 基本要求 檢查（含檢驗(yàn)，下同）治療申請(qǐng)單必須填寫患者姓名、性別、年齡（歲、月或天）、門診科或病室、病床、病歷號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師姓名（或蓋章）、年、月、日（急診需寫時(shí)分）。如為急診、為危重患者申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明”急”或“?！弊謽踊蛏w章。危重患者檢查需臨床醫(yī)師陪同。 報(bào)告單亦應(yīng)參考上述要求填寫清楚。如報(bào)告單與申請(qǐng)單在同一表格，除填寫結(jié)果外，檢查者應(yīng)簽全名（或蓋章），并均應(yīng)寫清檢查或治療編號(hào)。各種檢驗(yàn)申請(qǐng)單上標(biāo)本聯(lián)單亦應(yīng)填清無誤，并緊貼寫在標(biāo)本容器上。報(bào)告單不得任意涂改，如必須修改應(yīng)由上級(jí)審核簽字，或重新書寫。 如患者正在應(yīng)用對(duì)檢查目的有直接影響的治療或藥物，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明或另擇時(shí)間。 嚴(yán)格做好查對(duì)，防止差錯(cuò)。本次診治結(jié)果只是表示當(dāng)次診治對(duì)象當(dāng)時(shí)狀況或當(dāng)次受檢查標(biāo)本的結(jié)果。 生化、放免及其他特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目用數(shù)字報(bào)告者，必須附加參考范圍。所以測(cè)定結(jié)果必須用阿拉伯?dāng)?shù)字報(bào)告，并用法定計(jì)量單位。 各醫(yī)技專業(yè)可按本專業(yè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)檢查與治療申請(qǐng)單和報(bào)告單，但必須符合本“基本要求”。二、 放射性（一） X線檢查 申請(qǐng)單：（1）、按“基本要求”并加填原X線號(hào)碼（2）、扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。（3）、申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。（4）、需用碘劑的檢查應(yīng)注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。報(bào)告單：（1）、按“基本要求”填寫報(bào)告單。（2）、檢查方法及序號(hào)。（3）、重點(diǎn)描寫所見異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響。同時(shí)又要注意發(fā)現(xiàn)隱蔽細(xì)小的異常、解剖變異和病變的區(qū)別及重要的陰性結(jié)果。（4）、造影檢查：描述造影檢查部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和功能或動(dòng)態(tài)變化。（5）、復(fù)查照片應(yīng)和以前的照片對(duì)比，描述病變變化。（6）、科學(xué)的提出診斷意見：肯定性診斷意見參考性診斷意見：如有幾種診斷意見的可能，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個(gè)建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議。（7）、報(bào)告單一式兩份（復(fù)寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。（8）、報(bào)告醫(yī)師簽名，住院醫(yī)師的報(bào)告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審核簽名后發(fā)出（急診除外）。（二）、介入放射學(xué)申請(qǐng)單：（1）、按“基本要求”并加填原介入檢查號(hào)碼。（2）、扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果。（3）、臨床診斷意見。（4）、目的要求必須明確：診斷或治療；如為治療應(yīng)注明手術(shù)名稱。（5）、必須注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果
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