新生兒死亡評(píng)審附件(已修改)
2025-07-05 04:15 本頁面
【正文】 附件1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新生兒死亡調(diào)查表請(qǐng)查閱產(chǎn)科、兒科、轉(zhuǎn)院病歷摘要等相關(guān)記錄填寫本表，在相應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)上畫“〇”或在空格/橫線上直接文字描述。 1．基本情況101編號(hào)（按新生兒死亡數(shù)排序） □□□102 省 市（地） 縣（市、區(qū)） 103死亡新生兒所在醫(yī)院104醫(yī)院級(jí)別（1）省級(jí) （2）市級(jí)（3）縣（市、區(qū)）級(jí) （4）其他 105填表日期 年 月 日106填表人姓名 所在科室 聯(lián)系電話（加區(qū)號(hào)） 2．新生兒母親的基本情況201母親的年齡 周歲202母親文化程度（1）小學(xué)及以下 （2）初中（3）高中 （4）大專及以上203母親職業(yè) 3．新生兒母親妊娠和分娩情況題號(hào)調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)跳至301孕、產(chǎn)次數(shù) 孕 次， 產(chǎn) 次302既往早產(chǎn)次數(shù) 次303本次分娩孕周 周 天 304既往分娩出生缺陷兒 （1）無 （2）有，名稱_________ 305本次妊娠期間產(chǎn)前檢查次數(shù)（1）早孕 次 （2）中孕 次（3）晚孕 次306本次妊娠期間有無并發(fā)癥/合并癥（1）有，名稱 （2）無 308307請(qǐng)描述妊娠并發(fā)癥/合并癥的主要處理過程（并發(fā)癥/合并癥包括貧血、胎盤早剝、前置胎盤、早產(chǎn)、感染、過期妊娠、糖尿病、心臟病、高血壓疾病、肝病、腎臟疾病、性傳播疾病等）。如果內(nèi)容較多，請(qǐng)另加附頁。疾病名稱出現(xiàn)孕周輔助檢查治療過程是否轉(zhuǎn)診308分娩地點(diǎn)（1）醫(yī)院名稱 （2）家中 （3）途中309分娩醫(yī)院級(jí)別（1）省 （2）市 （3）縣（市、區(qū)）（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） （5）其他 310分娩方式（1）陰道自然分娩 （2）產(chǎn)鉗、吸引器、臀牽引（3）剖宮產(chǎn) （4）其他 311助產(chǎn)人員（1）醫(yī)生 （2）助產(chǎn)士/護(hù)士/村接生員 （3）其他人員 312有無分娩并發(fā)癥（1）有 （2）無401313請(qǐng)描述分娩并發(fā)癥的主要處理過程（并發(fā)癥包括胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)子癇、胎膜早破、產(chǎn)程延長、心功能衰竭、感染、子宮破裂等）。如果內(nèi)容較多，請(qǐng)另加附頁。疾病
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