【正文】 經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管處理冠狀動(dòng)脈分叉病變技術(shù)策略經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病最重要的治療方法之一，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑的PCI相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠狀動(dòng)脈介入治療（TRI）術(shù)后患者即可恢復(fù)下床活動(dòng)，無(wú)體位限制，且血管和出血并發(fā)癥較股動(dòng)脈途徑明顯下降，因此越來(lái)越被醫(yī)患雙方所接受。但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的最大不足之處是大號(hào)指引導(dǎo)管使用的受限。盡管在某些特定情況下選用7F，甚至8F的指引導(dǎo)管在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的PCI中是可行的，但對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)最理想的指引導(dǎo)管為6F，但6F的指引導(dǎo)管在處理冠脈分叉病變，特別是需要置入雙支架時(shí)會(huì)遇到困難。對(duì)于分支較大且重要，分支口部或近端顯著狹窄，主支和分支考慮均植入支架，一般說(shuō)來(lái)，2枚球囊可以同時(shí)放置在同一個(gè)較大管腔的6F指引導(dǎo)管中，但不能同時(shí)將2枚支架放置在同一個(gè)6F指引導(dǎo)管中，因此不能經(jīng)6F指引導(dǎo)管完成標(biāo)準(zhǔn)的crush，同步對(duì)吻支架（simultaneous kissing stents, SKS）或V支架操作，但可以完成T支架術(shù)、step crush術(shù)、reverse crush術(shù)及culottes支架術(shù)。由于在6F的大腔指引導(dǎo)管中可以完成支架和球囊的對(duì)吻，因此我們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的同步對(duì)吻支架或V支架術(shù)進(jìn)行了改良，運(yùn)用先后2次支架和球囊的對(duì)吻最終完成了2個(gè)支架的對(duì)吻，達(dá)到了滿意的臨床效果。該法我們分別稱之為分步對(duì)吻支架（step kissing stents）技術(shù)或改良V支架術(shù)。本文主要介紹上述幾種常見的經(jīng)橈動(dòng)脈途徑6F指引導(dǎo)管下冠狀動(dòng)脈分叉病變雙支架植入術(shù)。T 支架技術(shù)。其操作方法為：雙導(dǎo)絲保護(hù)下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支內(nèi)，撤除分支導(dǎo)絲和球囊后，植入主支支架，然后再次將導(dǎo)絲和球囊通過(guò)主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支，最后行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。適合于分支與主支血管成直角的病變，主要缺點(diǎn)為定位較困難，有可能不能很好覆蓋分支口，易致再狹窄。step crush技術(shù)。操作方法與標(biāo)準(zhǔn)crush技術(shù)相近，step crush技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是可以通過(guò)6F導(dǎo)管完成crush技術(shù)。具體操作為：1）雙導(dǎo)引鋼絲到達(dá)主干和分支血管，預(yù)擴(kuò)張；2）主干放置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干23mm；3）釋放分支支架將主干球囊壓向血管壁；4）退出分支支架球囊及導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張主干球囊，將分支支架壓向血管壁；5）送入主干支架并釋放；6)導(dǎo)引鋼絲經(jīng)支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支血管遠(yuǎn)端，球囊將網(wǎng)眼打開；7）最后行高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻球囊擴(kuò)張。Step crush術(shù)與經(jīng)典的crush術(shù)一樣最困難的步驟是最后的球囊對(duì)吻，我們?cè)谂R床實(shí)踐中對(duì)step crush術(shù)進(jìn)行了改良，即球囊擠壓第一個(gè)支架后導(dǎo)絲進(jìn)入邊支，先球囊擴(kuò)張邊支，其余步驟同step crush術(shù)，這樣我們發(fā)現(xiàn)最終球囊對(duì)吻的成功率幾近100％。這個(gè)方法原理與double kissing crush（DK crush）有點(diǎn)相似，但較前者簡(jiǎn)單，如果操作熟練，球囊導(dǎo)絲進(jìn)出指引導(dǎo)管的次數(shù)明顯減少，更適合經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的操作。反向擠壓技術(shù)（reverse crush）。主要用于計(jì)劃采用一個(gè)支架，但效果欠佳時(shí)，分支支架被球囊壓回血管壁。具體操作為：1）主干支架植入后重過(guò)導(dǎo)引鋼絲到分支，經(jīng)對(duì)吻后發(fā)現(xiàn)分支需要支架；2）將分支支架突出主干23min，并且預(yù)埋球囊導(dǎo)管在主干；3）釋放分支支架，將球囊導(dǎo)管壓向血管壁；4）退出支架釋放系統(tǒng)及分支導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張主干球囊將分支支架壓向血管壁；5）重過(guò)導(dǎo)引鋼絲到分支，最后行高壓后擴(kuò)張及對(duì)吻球囊擴(kuò)張。Culotte支架技術(shù)。其具體操作為：1）雙導(dǎo)引鋼絲到達(dá)主干和分支血管，預(yù)擴(kuò)張；2）先在角度較大的分支血管中植入支架；3）將分支血管內(nèi)導(dǎo)引鋼絲經(jīng)支架網(wǎng)眼進(jìn)入較直的主干血管遠(yuǎn)端，同時(shí)保留原主干內(nèi)鋼絲起到一定的錨定作用，擴(kuò)張支架網(wǎng)眼并于主干血管中植入支架；4）再次將導(dǎo)絲和球囊通過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入第一個(gè)支架內(nèi)，最后行高壓后擴(kuò)張及對(duì)吻球囊擴(kuò)張。優(yōu)點(diǎn)是能夠完全覆蓋分支口部病變，技術(shù)相對(duì)容易，缺點(diǎn)是導(dǎo)絲需多次穿越支架網(wǎng)眼，易致再狹窄。改良culotte支架技術(shù)。有別于傳統(tǒng)culotte支架技術(shù)，其第一技術(shù)要點(diǎn)在于首先在主干血管內(nèi)預(yù)埋球囊，其目的是避免術(shù)中血管急性閉塞、提高手術(shù)的安全性。對(duì)于真性分叉病變，首個(gè)支架植入后由于斑塊位移、破裂、夾層及血管脊移位，有可能發(fā)生暫時(shí)甚至永久性血管閉塞。一旦出現(xiàn)暫時(shí)性血管閉塞并且無(wú)法成功再過(guò)鋼絲或鋼絲進(jìn)入夾層，可回撤主干預(yù)埋球囊至首個(gè)支架處進(jìn)行擴(kuò)張擠壓以重新開放血管，也可切換到DK crush或step crush術(shù)式。因此，本術(shù)式可以在各種雙支架術(shù)式中自由切換，靈活性和安全性高，特別適合于閉塞風(fēng)險(xiǎn)高的病變，或技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限者。但在嚴(yán)重彎曲鈣化病變中，需考慮首個(gè)支架釋放后，被壓的預(yù)埋球囊能否順利撤出，建議用新球囊預(yù)埋以提高成功率和安全性。分步對(duì)吻支架（step kissing stents）技術(shù)或改良V支架術(shù)。具體操作為：1）雙導(dǎo)引鋼絲到達(dá)主干和分支血管，選用與較小分支血管參考直徑相近的球囊分別行預(yù)擴(kuò)張；2）先送入支架至相對(duì)角度較大的分支血管的遠(yuǎn)端，再送入球囊至另外一支血管，調(diào)整位置行支架球囊的第1次對(duì)吻擴(kuò)張；3）退出2個(gè)球囊后，再先送入第2個(gè)支架至另一分支血管的遠(yuǎn)端，依次再送入球囊至另外一支血管，調(diào)整位置行支架球囊的第2次對(duì)吻擴(kuò)張，至此完成了兩個(gè)支架的植入；4）最后行高壓后擴(kuò)張及對(duì)吻球囊擴(kuò)張。我們的臨床實(shí)踐表明經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管處理冠狀動(dòng)脈分叉病變是安全可行的。″的6F指引導(dǎo)管（如Medtronic 公司的Launcher，Terumo的Heartrail和Cordis的Britte等，其中以Medtronic 公司的Launcher腔最大，″，建議在分叉病變中作為首選）能勝任常見分叉病變的處理，可以順利完成T支架術(shù)、crush術(shù)、culotte術(shù)及kissing等雙支架植入技術(shù)。選用強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管，對(duì)提高經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管處理分叉病變成功率極為重要。如左冠可選擇Medtronic EBU，Cordid XB，Terumo BL及各公司的AL，JR4，AL1，AR1/2，Hockstic。當(dāng)然，計(jì)劃或預(yù)計(jì)可能需要實(shí)施球囊對(duì)吻技術(shù)時(shí)，特別是使用兩個(gè)高壓球囊時(shí)，最好是新球囊。由于球囊推送桿的直徑不是均勻的，往往在導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入處直徑最大，因此如果感覺(jué)球囊推送較緊時(shí)不要同時(shí)推送及后撤2個(gè)球囊，注意要非平行推送，最好先推送較大的球囊，后推送較小的球囊，當(dāng)然兩個(gè)新球囊更加容易推送。我們?cè)谂R床的實(shí)踐中總結(jié)出：如果選用兩個(gè)高壓球囊，相對(duì)來(lái)講Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引導(dǎo)管中完成對(duì)吻技術(shù)比較容易。如果選用一個(gè)高壓球囊和一個(gè)預(yù)擴(kuò)球囊，目前市場(chǎng)上的球囊大部分均可以行對(duì)吻技術(shù)。冠心病介入治療中的球囊與導(dǎo)絲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病血運(yùn)重建治療的重要手段，我國(guó)每年接受PCI術(shù)的冠心病患者也在逐年增加，介入器械的技術(shù)更新和手術(shù)技巧的提高使更多的冠心病患者從中獲益。PCI術(shù)中需要用到的器械包括指引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、球囊及支架等，導(dǎo)引導(dǎo)絲是PCI術(shù)中器械通過(guò)冠脈病變的軌道，是決定PCI術(shù)成功與否的重要因素之一，球囊是對(duì)冠脈病變擴(kuò)張、緩解血管狹窄和保證支架順利置入的主要工具，本文就PCI術(shù)中如何選擇導(dǎo)引導(dǎo)絲和球囊作簡(jiǎn)要介紹。一、導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)引導(dǎo)絲只有通過(guò)病變到達(dá)血管遠(yuǎn)端才能起到PCI術(shù)中器械通過(guò)病變的軌道作用，因此了解導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及特性有助于針對(duì)不同的冠脈病變選擇導(dǎo)絲。盡管各公司生產(chǎn)的導(dǎo)引導(dǎo)絲由于不同的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和材料選取導(dǎo)致性能各不相同，但其結(jié)構(gòu)大致分為三個(gè)部分：柔軟尖端、連接尖端與軸心桿中間段及近端推送桿段。導(dǎo)絲的頭端設(shè)計(jì)決定了導(dǎo)絲的軟硬程度以及通過(guò)病變的能力，中心鋼絲貫穿整個(gè)導(dǎo)絲全長(zhǎng)，在遠(yuǎn)端呈階梯式或錐形變細(xì)，中心鋼絲的粗細(xì)和變細(xì)節(jié)段的長(zhǎng)短、方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的支持力、推送力和柔軟度，中心鋼絲越粗，末段錐形變細(xì)越短，導(dǎo)絲支持力、推送性越好，但柔軟性差；中心鋼絲越細(xì)，末段分解變細(xì)越長(zhǎng)，導(dǎo)絲支持力、推送力差，但越柔軟?！鍉″金屬材料，材料不同，推送桿的硬度不同。柔軟頭端設(shè)計(jì)的導(dǎo)絲因其柔軟對(duì)血管損傷較小，屬于PCI術(shù)中常用的導(dǎo)絲，如BMW、Runthrough、Stabilizer Supersoft、Rinato等，多用于普通冠脈病變和急性閉塞病變，由于該類導(dǎo)絲尖端較軟通常不能通過(guò)慢性閉塞病變。軸心直達(dá)彈簧圈帽端的螺旋頭設(shè)計(jì)的導(dǎo)絲改進(jìn)了導(dǎo)絲的尖端操縱性能，適合扭曲、成角病變和經(jīng)支架網(wǎng)孔穿入邊支的操作。如Travers、Extra support、stablizer、ATW系列和Choice系列等。金屬軸心多聚酯外包裹及超滑涂層的尖端設(shè)計(jì),通過(guò)在導(dǎo)絲表面進(jìn)行涂層減少導(dǎo)絲與血管內(nèi)膜的摩擦力方法來(lái)改善通過(guò)能力，使其通過(guò)病變時(shí)的摩擦力減小，明顯增加不同硬度導(dǎo)絲的通過(guò)能力，且導(dǎo)絲不易造成血管損傷，也在一定范圍內(nèi)提高了調(diào)節(jié)能力。該系列導(dǎo)絲尖端為超滑尼龍頭，通過(guò)力較好，適合鈣化、長(zhǎng)扭曲閉塞病變。如PT系列、Pilot系列、Cross NT導(dǎo)絲等。另外針對(duì)一些特殊的冠脈病變特別是慢性閉塞病變的導(dǎo)絲，根據(jù)導(dǎo)絲尖端護(hù)套設(shè)計(jì)不同分為：超滑導(dǎo)絲，如Pilot系列、PT2系列導(dǎo)絲；纏繞型導(dǎo)絲，如CROSS IT系列、Miracle系列及Conquest系列導(dǎo)絲。導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇應(yīng)當(dāng)依據(jù)冠脈病變的特點(diǎn)及術(shù)者的使用經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于冠脈普通病變及急性心肌梗死患者應(yīng)選擇既具有良好的支持力,又具備優(yōu)異的操縱性和順應(yīng)性、尖端柔軟的導(dǎo)絲，如BMW、Runthrougn、Stablizer Supersoft、Rinato等通用型導(dǎo)引導(dǎo)絲，尤其對(duì)于急性心肌梗死患者應(yīng)避免使用帶有親水涂層的超滑導(dǎo)絲，因?yàn)橐痖]塞的血栓病變很軟，比較容易通過(guò)，而使用超滑導(dǎo)絲容易誤入不穩(wěn)定的粥樣斑塊內(nèi)造成夾層