【正文】 97 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度和實(shí)施細(xì)則 為切實(shí)加強(qiáng)處方管理，建立和完善我院處方評(píng)價(jià)制度 ，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定的要求，制定本辦法。 一、評(píng)價(jià)內(nèi)容 （一）處方書寫 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯? 字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以 使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)（大液體、維生素可暫時(shí)使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用 “遵醫(yī)囑 ”、 “自用 ”等含糊不清字句。 患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每 張?zhí)幏讲坏贸^(guò) 5 種藥品。 中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照 “君、臣、佐、使 ”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 除特殊情況（患者隱私需保密）外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷， “取藥 ”不能作為診斷。 1 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 1 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。 （二）醫(yī)師開具處方使用通用名稱 同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方； 同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過(guò)規(guī)格的區(qū)別在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過(guò)程中加以區(qū)分； 同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，在藥品通用名稱后加括號(hào)，標(biāo)注商品名以示區(qū)別； 可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制劑名稱 開具處方。 （三）藥品用法用量 處方一般不得超過(guò) 7 日用量；急診處方一般不得超過(guò) 3 日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國(guó)際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶 為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。 （四）抗菌藥物的規(guī)范使用 醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物分級(jí)管理辦法和實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定執(zhí)行。 （五）處方藥品費(fèi)用 對(duì)照患者的臨床診斷，對(duì)價(jià)格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，重點(diǎn)對(duì)大處方進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)。 （六）特殊藥品的使用評(píng)價(jià) 依據(jù)《處方管理辦法》和《 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例 》對(duì)麻醉藥品、精神藥品的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 (七 ) 處方合理用藥評(píng)價(jià) 根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評(píng)價(jià)處方藥品使用的合理性。 二、評(píng)價(jià)方法 臨床藥學(xué)科每個(gè)月抽查一天門診處方，根據(jù)本辦法的評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的處方評(píng)價(jià)，有問(wèn)題的處方進(jìn)行處方分析和評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果在藥學(xué)期刊和網(wǎng)站上公示（表 1）。 如果臨床對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議，由藥事委員會(huì)組織專家進(jìn)行復(fù)議，臨床藥學(xué)科上報(bào)藥事會(huì)復(fù)議結(jié)果并公示。 每季度按衛(wèi)生部的要求隨機(jī)抽取 100 張門診處方，根據(jù)處方管理辦法的要求重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況（表 2）。 每月 7 日以前，評(píng)價(jià)結(jié)果由臨床藥學(xué)科上報(bào)藥事管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處和醫(yī)院質(zhì)量辦公室，由質(zhì)量辦公室進(jìn)行處罰和獎(jiǎng)勵(lì)。 科 別 藥品名稱不規(guī)范 劑量、劑型不 規(guī) 范 無(wú)簽字或無(wú)蓋章 處方缺項(xiàng) 用法用量不合理 不合格處方數(shù) 處方總數(shù) 處方合格率 合計(jì) 處方評(píng)價(jià)的形式：對(duì)處方格式、書寫規(guī)范的評(píng)價(jià)和對(duì)處方用藥合理性的評(píng)價(jià)。不合格處方數(shù)為格式、書寫規(guī)范有誤的處方數(shù)和非合理用藥的處方數(shù)的總和。 處方用藥合理性的評(píng)價(jià)依據(jù)：各種文獻(xiàn)資料及藥品說(shuō)明書，如遇到文獻(xiàn)資料與藥品說(shuō)明書不符，以藥品說(shuō)明書為準(zhǔn)。 處方評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)：《處方管理辦法 (試行 )》和 “浙江省《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則 (試行 )”。處方開具中凡存在下列問(wèn)題之一者，為不合格處方。 處方格式： （ 1）前記中 “醫(yī)療、預(yù)防、保健 機(jī)構(gòu)名稱，處方或醫(yī)囑領(lǐng)藥單印刷順序號(hào)，費(fèi)別，患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)，臨床診斷（暫不能下診斷時(shí)為寫上初步印象），開具處方日期 ”等欄目有缺項(xiàng)。麻醉的藥品和第一類精神藥品處方除以上欄目外，缺少必須的患者身份證件編號(hào)和代辦人姓名、性別、年齡、身份證件編號(hào)； （ 2）正文無(wú) Rp 或 R 標(biāo)示，或未分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等欄目； （ 3）后記中 “醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥師雙人簽名或加蓋專用簽章 ”等欄目有缺項(xiàng)； （ 4）處方用紙顏色不符合要求（急診 處方、普通處方、麻醉的藥品、第一類精神藥品處方、第二類精神藥品處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡黃色、白色、淡紅色、淡紅色、白色，并在處方右上角以文字標(biāo)注）。 處方書寫規(guī)范： （ 5）開具處方時(shí)，處方前記、正文、后記規(guī)定的各項(xiàng)目中有缺項(xiàng)，或與病歷記載不相一致； （ 6）開具處方時(shí)使用了規(guī)定外的紅筆、鉛筆和易褪色的筆； （ 7）每張?zhí)幏轿聪抻谝幻颊叩挠盟帲? （ 8）處方書寫字跡難以辨認(rèn)，或修改處缺簽名或加蓋簽章及未注明修改日期； （ 9）處方藥品名稱用不規(guī)范的中文或英文書寫或自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。 （ 10）藥 品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫欠準(zhǔn)確、規(guī)范或不清楚，如使用 “遵醫(yī)囑 ”、 “自用 ”等含糊不清字句； （ 11）年齡未寫實(shí)足年齡，嬰幼兒未寫日、月齡； （ 12）西藥、中成藥、中藥飲片未分開開具； （ 13）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行； （ 14）中藥飲片處方的書寫，未按君、臣、佐、使的順序排列；飲片調(diào)劑與煎煮的特殊要求未注明在處方所列藥品之右上方，及加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)中藥飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，未在藥名之前寫明； （ 15）開具處方后的空白處未劃斜線，以示處方完畢； （ 16）處方醫(yī)師的簽 名