【正文】 1 歷年注冊(cè)安全工程師考試真題匯總及答案：安全生產(chǎn)事故案例分析 一、某家具廠廠房是一座四層樓的鋼筋混凝土建筑物。第一層樓的一端是車間，另一端為原材料庫房，庫房?jī)?nèi)存放了木材、海綿和油漆等物品。車間與原材料庫房用鐵柵欄和木板隔離。搭在鐵柵欄上的電線沒有采用絕緣管穿管絕緣，原材料庫房電閘的保險(xiǎn)絲用兩根鐵絲替代。第二層樓是包裝、檢驗(yàn)車間及辦公室。第三層樓為成品庫。第四層樓為職工宿舍。由于原材料庫房電線短路產(chǎn)生火花引燃庫房?jī)?nèi)的易燃物，發(fā)生了火災(zāi)爆炸事故，導(dǎo)致 17 人死亡， 20 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 80 多萬元。 根 據(jù)上述事故案例回答下列問題： 填空：《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十四條規(guī)定，生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、使用危險(xiǎn)化學(xué)物品的車間、商店、倉(cāng)庫不得與員工宿舍在同一座建筑物內(nèi)，并應(yīng)當(dāng)與員工宿舍保持安全距離。 按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的要求，該廠負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)做什么、不得做什么？ —— 按照《安全生產(chǎn)法》第七十條的規(guī)定，單位負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員作傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督 管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延不報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)。 事故調(diào)查組應(yīng)由哪些部門組成？調(diào)查組的主要職責(zé)是什么？ —— 事故調(diào)查組應(yīng)由省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳（消防總隊(duì)）、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省檢察院、企業(yè)的主管部門（視其隸屬關(guān)系而定）和有關(guān)技術(shù)專家組成事故調(diào)查組。 調(diào)查組的主要職責(zé)是： （ 1）查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況； （ 2）查明事故的性質(zhì)和責(zé)任； （ 3）提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應(yīng) 采取措施的建議； （ 4）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議； （ 5）檢查控制事故的應(yīng)急措施是否得當(dāng)和落實(shí)；（可有可無） （ 6）寫出事故調(diào)查報(bào)告。 2 事故調(diào)查的基本程序是什么？ 教材中歸納了 11 條。 （ 1）事故的通報(bào)； （ 2）成立事故調(diào)查組； （ 3）事故現(xiàn)場(chǎng)處理； （ 4）事故有關(guān)物證的搜集； （ 5）事故事實(shí)材料的搜集； （ 6）事故人證材料搜集記錄； （ 7）事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照； （ 8）事故 圖（表）的繪制； （ 9）事故原因的分析； （ 10）事故調(diào)查報(bào)告編寫； （ 11）事故調(diào)查結(jié)案歸檔。 實(shí)際上第 1 條、第 3 條和第 11 條不是事故調(diào)查程序中的內(nèi)容，實(shí)際運(yùn)行中的程序應(yīng)該如下： （ 1）成立事故調(diào)查組； （ 2）現(xiàn)場(chǎng)物證搜集（包括現(xiàn)場(chǎng)攝像拍照）、探查（繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖，查明起火點(diǎn)和火源）； （ 3）搜集有關(guān)原始資料和記錄； （ 4）調(diào)查詢問相關(guān)人員，作出司法認(rèn)可的筆錄； （ 5）分析事故原因，寫出事故技術(shù)報(bào)告（必要時(shí)有的還需要 做材料分析試驗(yàn)和技術(shù)鑒定）； （ 6）分清事故責(zé)任，寫出事故管理責(zé)任和責(zé)任者的處理意見報(bào)告； （ 7）調(diào)查組研究討論； （ 8）形成事故調(diào)查報(bào)告； （ 9）報(bào)批。 二、某企業(yè)為小型貨車生產(chǎn)廠，地處我國(guó)華北地區(qū)，年產(chǎn)小型貨車 5 萬輛，現(xiàn)有職工 1100 余人。 廠區(qū)主要建筑物有沖壓車間、裝焊車間、涂裝車間、扳金車間、裝配車間、外協(xié)配套倉(cāng)庫、半 3 成品庫和辦公樓。 沖壓車間設(shè)有三條沖壓生產(chǎn)線。庫房和車間使用 6 臺(tái) 5 噸單梁橋式起重機(jī)吊裝原材料，裝配生產(chǎn)線上設(shè)置多臺(tái)地面操作式 單梁電動(dòng)葫蘆和多臺(tái)小噸位的平衡式起重機(jī)，在汽車板材沖壓生產(chǎn)線上設(shè)置 4 臺(tái)大噸位橋式起重機(jī)。 車身涂裝工藝采用三涂層三烘干的涂裝，涂裝運(yùn)輸采用自動(dòng)化運(yùn)輸方式。漆前表面處理和電泳采用懸掛運(yùn)輸方式，中層涂層和面漆涂裝線采用地面運(yùn)輸方式。生產(chǎn)線設(shè)中央控制室監(jiān)控設(shè)備運(yùn)行狀況。噴漆室采用上送風(fēng)、下排風(fēng)的通風(fēng)方式。噴漆室外附設(shè)有調(diào)漆室。 整車總裝配采用強(qiáng)制流水裝配線。 車身裝焊線焊線機(jī)選用懸掛點(diǎn)焊機(jī)、固定焊機(jī)、二氧化碳?xì)怏w保護(hù)焊機(jī)等。車身裝焊工藝主要設(shè)備包括各類焊機(jī)、夾具、檢具、車身總成調(diào)整線 和輸送設(shè)備。 車架裝焊機(jī)采用胎具集中裝配原則、組合件和小型部件預(yù)先裝焊好與其它零件一起進(jìn)入總裝胎具焊接線。焊接方法采用二氧化碳?xì)怏w保護(hù)焊。裝焊設(shè)備主要包括焊機(jī)、總成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及輸送系統(tǒng)設(shè)備等。 裝焊車間通風(fēng)系統(tǒng)良好。 該企業(yè)采用無軌運(yùn)輸，全廠原材料、配套件、成品和燃料等的運(yùn)輸采用汽車運(yùn)輸，廠內(nèi)半成品運(yùn)輸以 *車運(yùn)輸為主，全廠現(xiàn)有小客車 8 輛，貨車 16 輛， *車 15 輛。廠區(qū)道路采用環(huán)形布局，主干道寬度 8 米，轉(zhuǎn)彎半徑大于 9 米，次干道寬度 5 米、轉(zhuǎn)彎半徑大于 6 米， 廠區(qū)主要道路兩側(cè)進(jìn)行了綠化、種植有草坪、灌木、松樹和楊樹。 該企業(yè)主要公用和輔助設(shè)施有變電站、鍋爐房和空壓站、變配電壓等級(jí)為 35KW，內(nèi)設(shè) 5 臺(tái)變壓器，總裝機(jī)容量為 3900KVA，廠區(qū)高、低壓供電系統(tǒng)均采用電纜放射式直埋或電纜溝敷式，廠區(qū)道路設(shè)路燈照明。鍋爐房?jī)?nèi)設(shè) 3 臺(tái) 4T／ H 燃煤爐，為廠區(qū)生產(chǎn)和生？產(chǎn)和生活提供蒸汽?？諌赫景惭b有 4 臺(tái)容量為 20M3／ MIN 的空氣壓縮機(jī)，為全廠生產(chǎn)提供壓縮空氣。 某日，沖壓車間進(jìn)行起重機(jī)吊裝板材作業(yè)，工人甲、乙掛上吊鉤后，示意天車司機(jī)開始起吊。隨著板材徐徐升起 ，工人甲發(fā)現(xiàn)板材傾鈄，與工人乙商議是否需要停車調(diào)整，工人乙說： “ 不必停車，我扶著就行 ” 。作業(yè)場(chǎng)所地面物品擺放雜亂，工人乙手扶板材側(cè)身而行，被腳下物品絆倒，板材隨之傾鈄、脫鉤砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。 根據(jù)上述事故案例回答下列問題： 按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》標(biāo)準(zhǔn)，辨識(shí)出該企業(yè)生產(chǎn)過程中引發(fā)事故的主要危險(xiǎn)因素， 4 并指出所辨識(shí)出的危險(xiǎn)因素存在于哪些設(shè)備、設(shè)施或場(chǎng)所。 說明該事故調(diào)查取證中應(yīng)該取得哪些主要資料和證據(jù)。 這道題很長(zhǎng)，問題比較簡(jiǎn)單。但是我們首先要搞 清楚什么是危險(xiǎn)因素和它的定義。以及危險(xiǎn)、危害因素的辨識(shí)基本知識(shí)和方式方法。 第一，要回答按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》標(biāo)準(zhǔn)，指出該企業(yè)生產(chǎn)過程中可能引發(fā)事故的主要危險(xiǎn)因素。 題目給定的沖壓、裝焊、涂裝、板金、裝配共 5 個(gè)車間，外協(xié)配套、半成品 2 個(gè)庫，都存在危險(xiǎn)因素。 沖壓車間危險(xiǎn)因素有物體打擊、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、高處墜落。 涂裝車間危險(xiǎn)因素有觸電、火災(zāi)、化學(xué)性爆炸、中毒和窒息。 裝配車間危險(xiǎn)因素有物體打擊、車輛傷害、觸電。 裝焊車間危險(xiǎn)因素有物 體打擊、車輛傷害、觸電、火災(zāi)、化學(xué)性爆炸、中毒和窒息。 板金車間和外協(xié)配套、半成品 2 個(gè)庫沒具體介紹可不回答。 另外，配電站危險(xiǎn)因素有觸電。鍋爐房和空壓站危險(xiǎn)因素有觸電、物理性爆炸。 危險(xiǎn)設(shè)備場(chǎng)所已述，設(shè)備、設(shè)施主要有起重機(jī)械、焊機(jī)等器具、輸送設(shè)備、沖壓設(shè)備、車輛（包括 *車）、鍋爐、空壓機(jī)、電纜等。 第二，事故調(diào)查取證中應(yīng)收集的資料和證據(jù)。 國(guó)家現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)； 企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度（包括吊裝工人的作業(yè)規(guī)程、物堆放規(guī)定等）； 崗位安全生產(chǎn)工作的責(zé)任制； 職工的安全培訓(xùn)教育記錄（包括超重司機(jī)的持證上崗情況和證件）； 起重機(jī)的維修、保養(yǎng)、檢測(cè)記錄及有關(guān)證件； 企業(yè)安全管理的檢查記錄； 有關(guān)人員（工人甲、起重機(jī)司機(jī)、安全管理人員、企業(yè)主管安全的負(fù)責(zé)人、監(jiān)督執(zhí)法人員）的談話記錄和證詞； 安全監(jiān)督管理執(zhí)法部門的檢查記錄； 5 企業(yè) “ 三同時(shí) ” 審查、安全評(píng)價(jià)記錄和許可證照等。 三、某花炮廠屬私營(yíng)企業(yè)，主要產(chǎn)品有鞭炮和煙花，在全省煙花爆竹企業(yè)專項(xiàng)整治期間，該廠從2020 年 12 月開始停產(chǎn)整頓，至 2020 年 4 月整頓完畢，經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T批復(fù)，同意該廠恢復(fù)生產(chǎn)，并與當(dāng)?shù)卣灦税踩a(chǎn)責(zé)任書。 2020 年 4 月，該廠修建用來搬運(yùn)原料的卷揚(yáng)機(jī)提升系統(tǒng)，卷揚(yáng)機(jī)提升鈄長(zhǎng)約 60 米，垂直高度30 多米，上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車場(chǎng)，操作平臺(tái)設(shè)在上工區(qū)，卷揚(yáng)機(jī)于 2020 年 10 月初建成投入使用。該廠委托安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了安全評(píng)價(jià)，安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)明確指出自制的卷揚(yáng)機(jī)不能使用，如要使用須經(jīng)有關(guān)部門檢驗(yàn)鑒定合格。當(dāng)?shù)毓膊块T在 2020 年 11 月 1 日對(duì)該廠檢查中，特別指出卷揚(yáng)機(jī)不得用 于運(yùn)輸藥料，并提出書面整改意見。法人代表 A 當(dāng)場(chǎng)表示，不采用機(jī)械方式搬運(yùn)黑火藥，卷揚(yáng)機(jī)只是用來搬運(yùn)輔助材料，決不運(yùn)載帶藥原料和人，廠里也制訂了制度并告知全廠職工，違者罰款。 A 還以書面形式向公安部門作出保證，決不會(huì)用卷揚(yáng)機(jī)來搬運(yùn)黑火藥和人。但事實(shí)上，自 2020 年 10 月份以來，該廠曾經(jīng)多次利用卷揚(yáng)機(jī)來搬運(yùn)過黑火藥， A 對(duì)此視而不見。 2020 年 2 月 22 日，廠安全負(fù)責(zé)人 B 前往某市購(gòu)買黑火藥和煙花材料，當(dāng)日在該市租用了 2 輛5 噸解放牌貨車。 23 日上午，一輛車載 4 噸黑火藥和 1 噸高氯酸鉀，另一輛裝載約 7 噸的煙花材料 。B 負(fù)責(zé)押運(yùn)。車抵達(dá)后，根據(jù)副廠長(zhǎng) C 的指示， B 指揮司機(jī)將第一輛車先行開至卷揚(yáng)機(jī)下工區(qū)，副廠長(zhǎng) C 指派 3 名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚(yáng)機(jī)的吊藍(lán)提升到上工區(qū)。為加快搬運(yùn)速度， C 又去找?guī)纵v手推車來運(yùn)送，當(dāng)天值班管理人員 D 也分別指派 9 名工人到卷揚(yáng)機(jī)上工區(qū)去搬運(yùn)。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的 D 操作卷揚(yáng)機(jī)， 2 名工人在旁負(fù)責(zé)卸貨，其余 7 名工人用 2 輛手推車將貨物搬運(yùn)入庫。卷揚(yáng)機(jī)前兩次提升上來的是高氯酸鉀，在提升期間，卷揚(yáng)機(jī)曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時(shí)，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面，發(fā)生爆 炸事故，造成 8 人死亡， 2 人重傷、 20 人輕傷。 根據(jù)上述事故案例回答下列問題： 請(qǐng)確定這起事故的性質(zhì)，并說明理由。 請(qǐng)分析這起事故的原因。 寫出有關(guān)責(zé)任人的錯(cuò)誤事實(shí)。 請(qǐng)根據(jù)這起事故的特點(diǎn)，提出整改（防范）措施。 根據(jù)題目交代的情節(jié)，要求回答 4 個(gè)問題。 首先，這起事故是一起責(zé)任事故。其理由可見事故原因的分析。 6 第二，對(duì)事故的原因的分析?？煞譃槭鹿实闹苯釉蚝烷g接原因。 直接原因：主要企業(yè)采用未經(jīng)專業(yè)檢測(cè)檢 驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格的自制的卷揚(yáng)機(jī)，擅自提升煙花爆竹藥料和貨物。值班管理人員 D 未經(jīng)培訓(xùn)，無證作業(yè)，違法違規(guī)操作卷揚(yáng)機(jī)提升高氯酸鉀和黑火藥。并在提升運(yùn)行過程中已發(fā)生了二次吊籃下滑的故障后，沒有及時(shí)采取檢查、修理、停運(yùn)等措施，而是繼續(xù)冒險(xiǎn)蠻干，違法違章操作，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。 事故的間接原因： 一是企業(yè)違反《安全生產(chǎn)法》第二十九條 “ 安全設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、維修、改造和報(bào)廢，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保 養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字 ” 的規(guī)定，在卷揚(yáng)機(jī)安全設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、維修 6 個(gè)環(huán)節(jié)均沒有嚴(yán)格依法履行自己的職責(zé)； 二是安全管理混亂，制度虛設(shè)。在公安部門檢查下達(dá)書面整改意見后，法人代表 A 作出書面承諾，制訂了制度，但是未能履行承諾和遵守規(guī)章制度，三違現(xiàn)象嚴(yán)重； 三是未能按照《安全生產(chǎn)法》第二十三條 “ 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè) ” 的規(guī)定，未履行企業(yè)特種作業(yè)人員持證上崗制度； 四是 職工安全意識(shí)低，素質(zhì)差。企業(yè)的制度已告知全廠職工，卷揚(yáng)機(jī)決不運(yùn)載藥料和人，在事故當(dāng)天 20 多名職工對(duì)企業(yè)的違法違規(guī)行為和事故征兆無一人制止或者提出異議。 五是安全監(jiān)督執(zhí)法的公安部門未能正確履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)提出的，自制卷揚(yáng)機(jī)必須通過有關(guān)部門檢驗(yàn)鑒定合格，方可作用的建議，在企業(yè)作出書面保證不采用機(jī)械方式搬運(yùn)藥料和人的承諾后，認(rèn)可了企業(yè)違規(guī)行為。 第三，事故有關(guān)責(zé)任人的問題。 企業(yè)法人代表 是企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，管理混亂，特別是對(duì)卷揚(yáng)機(jī) 的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、維修，特種作業(yè)人員的培訓(xùn)沒有按照法律法規(guī)的規(guī)定要求去做，嚴(yán)重違反了國(guó)家法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 廠方安全負(fù)責(zé)人 ，對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理混亂，沒有聽取安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的建議，不向法人代表 A 提出建議，企業(yè)習(xí)慣性違法違規(guī)視而不見，制止不力，工作失職，對(duì)這起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 副廠長(zhǎng) ，指派工人違章作業(yè)，將車上的高氯酸鉀 7 和黑火藥卸下裝入卷揚(yáng)機(jī)的吊籃