醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表申請表協(xié)議書情況登記表(已修改)
2025-06-18 22:07 本頁面
【正文】 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否告知 年 月 日已告知 擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱 機(jī)構(gòu)級別 擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請人簽名申請日期擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：同意申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法人： 擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見：同意辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案手續(xù)負(fù)責(zé)人： 衛(wèi)生行政部門（公章） 年 月 日注：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。本此表一式3份，申請人、擬執(zhí)
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